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En relación con una de las revisiones más completas sobre el estado epiléptico pediátrico de los últimos años, publicada en Revista de Neurología en el volumen 75 (número 8) de octubre de 2022 [1], nos ha llamado la atención que dentro de las diferentes pruebas complementarias que se deben realizar ante una primera crisis epiléptica, incluyendo el inicio como estado epiléptico (Tabla VI), se haya omitido el electroencefalograma.
Una primera crisis epiléptica supone un evento angustioso y que cambia la vida de cada paciente y de su familia para siempre. También es una situación que generalmente se presenta de manera muy dramática. Históricamente, a finales del siglo XIX, Gowers inmortalizó la frase ‘las crisis epilépticas engendran crisis epilépticas’ alterando el funcionamiento del cerebro. Esta declaración apoyó el tratamiento de todas las primeras crisis epilépticas no provocadas. No fue hasta la década de los ochenta en el siglo xx cuando nuevos estudios demostraron que la recurrencia no era una regla. Desde entonces, múltiples estudios han explorado los factores de riesgo involucrados en la recurrencia y predicción de las crisis epilépticas. La decisión de tratar se basa en el riesgo previsto de recurrencia, que es único para cada paciente, y sopesando los beneficios y riesgos de la medicación anticrisis. Varios estudios demuestran el impacto de la epilepsia en la calidad de vida, pero recientemente se ha reconocido que la aparición de una primera crisis epiléptica no provocada es casi tan perturbadora como la propia epilepsia [2].
Una primera crisis epiléptica es una presentación relativamente común en la práctica neurológica y afecta al 8-10% de la población. Su diagnóstico se basa principalmente en una historia clínica cuidadosa para poder excluir razonablemente eventos paroxísticos no epilépticos. El diagnóstico preciso y la clasificación de la primera crisis epiléptica y la epilepsia de novo son claves para elegir la terapia anticrisis óptima para maximizar su control terapéutico y minimizar las comorbilidades [3].
Cuanto mayor es la duración de una crisis epiléptica, existe una mayor probabilidad de perpetuación. Por ello, la identificación y el tratamiento precoz de una crisis epiléptica prolongada (≥5 minutos) son esenciales para evitar la evolución a estado epiléptico. La causa más frecuente de estado epiléptico pediátrico es el estado epiléptico febril (32-52%). A su vez, el estado epiléptico pediátrico comporta una mortalidad de hasta el 6,2% [1].
En pacientes pediátricos sin historia previa de epilepsia que sufren un estado epiléptico refractario, el 50% de los pacientes desarrolla crisis epilépticas no provocadas recurrentes después del estado epiléptico refractario, el 89% se encuentra con medicación anticrisis y casi el 50% precisa medicación anticrisis de rescate durante el período de seguimiento. Con una tasa de recurrencia del estado epiléptico refractario del 16,9%, éste es más frecuente en pacientes con estado epiléptico previo. Asimismo, en pacientes con un desarrollo psicomotor previo normal, el 39% presenta nuevos déficits (cognitivos, motores y/o comportamentales) durante el seguimiento, y su principal factor predictor es una mayor duración del estado epiléptico refractario electroclínico frente a los pacientes sin nuevos déficits (10,3 frente a 4 horas; p = 0,011; odds ratio = 1,003; intervalo de confianza al 95% = 1,0008-1,0069; p = 0,027) [4].
Asimismo, el electroencefalograma representa el mejor estudio para evaluar la función electrofisiológica del cerebro. Su relevancia se basa en una interpretación precisa del registro, gracias a la comprensión de sus bases neurocientíficas para ser capaces de separar el electroencefalograma normal del patológico. Las descargas epileptiformes interictales respaldan un diagnóstico clínico de una crisis epiléptica, pero sólo cuando existe un correlato eléctrico registrándose una crisis epiléptica electroclínica se puede confirmar ese diagnóstico [5].
Por ello, el electroencefalograma es una herramienta de valor capital en el diagnóstico de la epilepsia, que, además, contribuye a guiar, junto con los datos clínicos y de neuroimagen, el manejo terapéutico [6].
El electroencefalograma puede mostrar descargas epileptiformes en personas que no tienen epilepsia. La prevalencia de descargas epileptiformes en sujetos sanos varía según la edad (12-60 meses, 0,76%; 11-12 años, 2,9%; 17-15 años, 0,5%; etc.).
El riesgo de una segunda crisis epiléptica después de una primera no provocada en niños y adultos con descargas epileptiformes es de hasta el 66 y el 77%, respectivamente [2].
Ante una primera crisis epiléptica no provocada, tanto en población pediátrica como en adultos, debe realizarse un electroencefalograma fundamentalmente por su valor para: a) determinar si la crisis es de origen epiléptico (el electroencefalograma con vídeo con captura del evento ictal es un complemento muy útil para respaldar este origen); b) estimar el riesgo de recurrencia; c) confirmar el diagnóstico de epilepsia; d) clasificar el tipo de epilepsia (focal y/o generalizada); e) caracterizar el tipo de síndrome epiléptico (sobre la base de la semiología clínica de las crisis epilépticas, la edad de inicio y los hallazgos del electroencefalograma); y f) evaluar la respuesta a la medicación anticrisis [3,5-9]. Y, en el caso concreto del estado epiléptico: a) diagnosticar el estado epiléptico no convulsivo (por ejemplo, ante un coma o una encefalopatía de etiología desconocida); y 2) monitorizar la respuesta al tratamiento del estado epiléptico [3,5-9], alcanzando en la población adulta una sensibilidad del 97,7% y una especificidad del 89,6% en la identificación del estado epiléptico no convulsivo [10].
El período de tiempo idóneo de realización del electroencefalograma, para aumentar su rentabilidad diagnóstica, son las primeras 16-24 horas tras el inicio de la crisis epiléptica [2,7].
Asimismo, las diferentes tendencias emergentes en la monitorización del electroencefalograma de larga duración para diagnosticar y clasificar a los pacientes con crisis epilépticas han revelado síndromes epilépticos y ampliado las opciones médico-quirúrgicas para el tratamiento de estos pacientes. Los avances en la terminología y la aplicación del electroencefalograma continuo permiten a neurólogos y neurofisiólogos clínicos unificar criterios en el diagnóstico de las crisis epilépticas no convulsivas y del estado epiléptico no convulsivo, clarificar el continuum ictal-interictal, etc. [5].
En consecuencia, recomendamos incluir, dentro de la tabla VI del artículo de Soto-Insuga et al(2022) [1] sobre el estado epiléptico pediátrico, la realización del electroencefalograma como prueba complementaria para efectuar ante una primera crisis epiléptica no provocada, para dejar patente su importancia, principalmente para establecer el riesgo de recurrencia y realizar el diagnóstico de epilepsia y síndrome epiléptico, e iniciar la medicación anticrisis, así como para evitar un diagnóstico erróneo de epilepsia en los casos dudosos, y con ello la instauración innecesaria, y no exenta de potenciales efectos adversos, de los fármacos anticrisis.
Bibliografía
↵1. Soto-Insuga V, González-Alguacil E, García-Peñas JJ. Estado epiléptico pediátrico. Rev Neurol 2022; 75: 225-38.
↵2. Jiménez-Villegas MJ, Lozano-García L, Carrizosa-Moog J. Update on first unprovoked seizure in children and adults: a narrative review. Seizure 2021; 90: 28-33.
↵3. Wirrell E. Evaluation of first seizure and newly diagnosed epilepsy. Continuum (Minneap Minn) 2022; 28: 230-60.
↵4. Gaínza-Lein M, Barcia Aguilar C, Piantino J, Chapman KE, Sánchez Fernández I, Amengual-Gual M, et al. Factors associated with long-term outcomes in pediatric refractory status epilepticus. Epilepsia 2021; 62: 2190-204.
↵6. Rosenow F, Martin K, Hamer HM. Non-invasive EEG evaluation in epilepsy diagnosis. Expert Rev Neurother 2015; 15: 425-44.
↵7. López-Trigo FJ, Saiz Díaz RA. Concepto y diagnóstico de epilepsia. Métodos diagnósticos en epilepsia: EEG y vídeo-EEG. En López González JF, Villanueva Haba V, Falip Centelles M, Toledo Argany M, Campos Blanco D, Serratosa Fernández J, eds. Manual de práctica clínica en epilepsia. Recomendaciones diagnóstico-terapéuticas de la SEN 2019. Madrid: Luzán 5; 2019. p. 44-57.
↵8. Koutroumanidis M, Arzimanoglou A, Caraballo R, Goyal S, Kaminska A, Laoprasert P, et al. The role of EEG in the diagnosis and classification of the epilepsy syndromes: a tool for clinical practice by the ILAE Neurophysiology Task force (part 2). Epileptic Disord 2017; 19: 385-437.
↵9. Jayakar P, Gotman J, Harvey AS, Palmini A, Tassi L, Schomer D, et al. Diagnostic utility of invasive EEG for epilepsy surgery: indications, modalities, and techniques. Epilepsia 2016; 57: 1735-47.
↵10. Leitinger M, Trinka E, Gardella E, Rohracher A, Kalss G, Qerama E, et al. Diagnostic accuracy of the Salzburg EEG criteria for non-convulsive status epilepticus: a retrospective study. Lancet Neurol 2016; 15: 1054-62.
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