Revisión

Concepto y manejo práctico de la fragilidad en neurología

G. Cristofori, R. Aguado-Ortego, J. Gómez-Pavón [REV NEUROL 2023;76:327-336] PMID: 37165529 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7610.2023124

OPEN ACCESS

Volumen 76 | Número 10 | Nº de lecturas del artículo 24.184 | Nº de descargas del PDF 229 | Fecha de publicación del artículo 16/05/2023

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Introducción Concepto de fragilidad. Prevalencia y etiopatogenia Fragilidad y enfermedades neurológicas: implicación en la práctica clínica Fragilidad y deterioro cognitivo Fragilidad y enfermedad de Parkinson Fragilidad y patología cerebrovascular Manejo de la fragilidad. La función como marcador de objetivos terapéuticos Ejercicio Nutrición Polifarmacia, comorbilidad y síndromes geriátricos Conclusiones The concept and practical management of frailty in neurology

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RESUMEN

La fragilidad se entiende como un situación clínica de disminución de la reserva homeostática que, ante un desencadenante (enfermedad aguda, caída, toma de un fármaco...), aumenta el riesgo de un evento adverso, como ingreso hospitalario, en residencia, deterioro funcional y/o cognitivo, muerte, etc. La fragilidad puede entenderse como fragilidad física, fenotipo de Fried, verdadero síndrome geriátrico, que puede ser reversible evitando su progresión a estadios más avanzados de irreversibilidad y de dependencia, y fragilidad por acúmulo de déficits de Rockwood, como continuum de salud o tipología de clasificación del anciano a lo largo del espectro de la fragilidad (sano, robusto, vulnerable, fragilidad leve-moderada-grave y extrema o final de vida). El diagnóstico de fragilidad física forma parte de la valoración geriátrica integral y se recomienda para su diagnóstico utilizar un test de ejecución, como velocidad de la marcha (<0,8 m/s), Timed Up and Go (>12 segundos) o Short Physical Performance Battery (<10). La fragilidad física es reversible basándose en un tratamiento multidisciplinar sobre tres pilares fundamentales: ejercicio físico multicompetente y contra resistencia, aporte adecuado de proteínas y micronutrientes (leucina, vitamina D, etc.), y adecuada prescripción farmacológica, de tratamiento de comorbilidad y de síndromes geriátricos. La fragilidad es un factor de riesgo de progresión de la enfermedad neurológica y de mayor riesgo de evento adverso tanto en enfermedades neurodegenerativas, como el deterioro cognitivo leve, la demencia o la enfermedad de Parkinson, como en la enfermedad cerebrovascular. La fragilidad a través de la Clinical Frailty Scale o el VIG-Frail muestra tipologías de pacientes en relación con un mayor o menor estado de fragilidad, y es una herramienta básica pronóstica de gran utilidad en la toma de decisiones de manejo diagnóstico y terapéutico. Se abre una nueva oportunidad de mejora en el manejo de la enfermedad neurológica ante el diagnóstico y el tratamiento de la fragilidad. Palabras claveAnciano frágil Concepto de fragilidad Diagnóstico de fragilidad Fragilidad Fragilidad neurológica Tratamiento de la fragilidad

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Introducción

El aumento de la esperanza de vida es uno de los mayores logros alcanzados por el sistema sanitario, pero no se ha traducido en un incremento de años de buena salud. En las personas mayores, según la Organización Mundial de la Salud, salud es función (a mayor función, mejor salud), por lo que el reto de la atención sanitaria al anciano es promover el mantenimiento de la capacidad funcional del individuo, limitando la aparición de discapacidad y dependencia, a través de intervenciones sobre factores modificables, como la fragilidad [1]. Su frecuente relación con una enfermedad neurológica, desde la patología cerebrovascular hasta la neurodegenerativa [2], es un incentivo para familiarizar a los profesionales a incorporar el cribado de la fragilidad en su práctica clínica habitual, tanto como marcador precoz de progresión de la enfermedad como instrumento útil en la toma de decisión terapéutica.

Concepto de fragilidad. Prevalencia y etiopatogenia

Desde finales del siglo xx, han sido numerosas las definiciones de fragilidad [3,4]. La más reciente es del grupo de acción conjunta de la Unión Europea y de la Sociedad Europea de Medicina Geriátrica de Prevención de la Fragilidad ADVANTAGE, que la define como ‘un estado caracterizado por un declinar progresivo de los sistemas fisiológicos relacionados con el envejecimiento, que provoca una disminución de la reserva biológica y, por tanto, de la capacidad intrínseca, que confiere una mayor vulnerabilidad a estresores, aumentando el riesgo de presentar diversos eventos adversos de salud’ [5]. Esta definición se centra en la función y no en la enfermedad, y la fragilidad es un estado de prediscapacidad en el continuum funcional que va desde la máxima capacidad intrínseca hasta la dependencia grave. La fragilidad es un importante marcador pronóstico en geriatría: a mayor fragilidad, mayor riesgo de que ante cualquier desencadenante se sufra un evento adverso, como deterioro funcional y/o mental, reacción adversa a medicamentos, ingreso hospitalario, ingreso en residencia, mortalidad, etc., con un alto consumo de recursos comunitarios, residenciales y hospitalarios. Así, ante una misma enfermedad, incluso leve, la persona frágil tiene riesgo de sufrir una pérdida de función mayor y más prolongada, y menos probabilidad de recuperar la situación funcional previa (Fig. 1).

Figura 1. Concepto de fragilidad: a mayor fragilidad, más riesgo de evento adverso.

Actualmente existen dos maneras de entender y definir la fragilidad con una base conceptual diferente:

Fragilidad física. Entiende la fragilidad como un estado previo a la discapacidad y la dependencia. Se considera un síndrome geriátrico: alta prevalencia en mayores, causa multifactorial y presentación atípica, y su abordaje debe de ser multidimensional. A pesar de tener una correlación con la comorbilidad y la discapacidad, es una entidad diferente, y no se identifica con ninguna enfermedad. No forma parte del envejecimiento usual y muchos ancianos no la presentan. La importancia de su detección precoz se fundamenta en que puede ser reversible si se diagnostica y se trata, disminuyendo la incidencia de eventos adversos asociados, y frenando la evolución hacia la discapacidad y la dependencia. La fragilidad física se basa en el fenotipo de fragilidad física de L. Fried [6], que clasifica a la persona mayor como robusta (cumple un criterio), prefrágil (1-2 criterios) o frágil (≥3 criterios). Estos criterios son:
- Pérdida de peso involuntaria (>4,5 kg o del 5% del peso en el último año).
- Baja resistencia o agotamiento autorreferido.
- Disminución de la actividad física.
- Disminución de la velocidad de la marcha (en recorrer 4,57 metros, ajustado por peso y altura).
- Debilidad muscular (calculada a través de la fuerza prensora según sexo).
Fragilidad como continuum de salud. Modelo de Rockwood [7], basado en un modelo multidimensional por acúmulo de déficits en diferentes niveles (funcional, cognitivo, de comorbilidad, de síndromes geriátricos o social), en los que la fragilidad incluye la discapacidad y la dependencia, estableciendo un continuum en la salud del anciano, desde la robustez hacia el estado de fragilidad leve a moderada, grave y terminal, en función del grado de dependencia en las actividades de la vida diaria:
- Clinical Frailty Scale de Rockwood (Fig. 2) [7]: 1-3, sano-robusto; 4, prefrágil o vulnerable; 5, fragilidad leve; 6, fragilidad moderada; 7, fragilidad grave; y 8, muy gravemente frágil (fragilidad extrema o final de la vida).
- Índice frágil-VIG o VIG-Frail [8]: a través de una valoración geriátrica integral, da una puntuación de 0 a 1: frágil ≥ 0,2; fragilidad avanzada (terminal) ≥ 0,6 (más útil para la terminalidad y la toma de decisiones).

Figura 2. La función como marcador de objetivo terapéutico según el continuum de la fragilidad (Clinical Frail Scale de Rockwood).

Ambos modelos son complementarios y son útiles para fines diferentes, pero los dos presentan una alta sensibilidad en la asociación con eventos adversos tanto en el ámbito intra- como en el extrahospitalario [1]. La principal utilidad del primer modelo es la prevención y el tratamiento del síndrome clínico de la fragilidad física con ancianos frágiles sin discapacidad. El segundo modelo es más útil como elemento de clasificación del anciano dentro del espectro de la fragilidad, con gran utilidad pronóstica en la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas.

La prevalencia de la fragilidad física varía en un rango comprendido entre el 10 y el 20%. El estudio del grupo europeo ADVANTAGE [5] la estima en el 12% en la comunidad –intervalo de confianza al 95% (IC 95%), 10-15%–. En nuestro entorno, el estudio de cohorte Fragilidad y Dependencia en Albacete presenta una prevalencia del 16,3% (IC 95%, 14-18,6%) [9]. Similares datos se muestran en el estudio de cohorte Peñagrande, realizado en Madrid, en el que la prevalencia se acerca al 10,5% (IC 95%, 8,9-12,3%), y aumenta al 20-25% si se adopta el concepto de acúmulo de déficits y hasta al 18-38% en mayores de 85 años, con un riesgo aproximado doble en las mujeres [10].

Los principales indicadores de riesgo de fragilidad son: edad avanzada (>80 años), hospitalización reciente o múltiple, comorbilidad, polifarmacia, inactividad física, caídas, depresión, alteraciones nutricionales y deficientes condiciones sociofamiliares (soledad o falta de apoyo en los cuidados).

En cuanto a la etiopatogenia [11], la fragilidad está íntimamente relacionada con el concepto de sarcopenia (síndrome caracterizado por la pérdida progresiva de masa y fuerza muscular asociada también a eventos adversos), de la que se considera su sustrato biológico, y con el de caquexia (síndrome metabólico complejo asociado a una enfermedad subyacente y caracterizado por anorexia junto con una pérdida de músculo y a veces de grasa) [12]. La fragilidad es un síndrome biológico claramente relacionado con el proceso individual del envejecimiento con interrelación de diversos factores que constituyen el llamado ciclo de la fragilidad de Fried (Fig. 3) [6]:

Susceptibilidad genética y factores epigenéticos de cada individuo.
Desequilibrio neuroendocrino del envejecimiento: disminución de la testosterona, de la deshidroepiandrosterona, de la hormona de crecimiento y de la somatomedina, y aumento del cortisol y de factores proinflamatorios (elevación de las interleucinas 1, 2 y 6, y del factor de necrosis tumoral alfa), que se conoce como ‘inflamaging’.
Carga de enfermedad y de fármacos.
Estilos de vida (nutrición, ejercicio, actividad física, vacunaciones, etc.).
Anorexia del envejecimiento/alteraciones nutricionales con baja ingesta de proteínas y de micronutrientes.

Figura 3. Etiopatogenia y ciclo de la fragilidad de Fried.

Pruebas de detección precoz y de diagnóstico de fragilidad física

Los instrumentos de uso se encuentran disponibles en la referencia [1].

Índices que miden específicamente la fragilidad física:
- Fenotipo de fragilidad física de Fried = robusto: 0 criterios; prefrágil: 1-2; frágil: ≥3.
- Escala de rasgos de fragilidad forma corta de cinco ítems (Frailty Trait Scale-5) desarrollada y validada en población española.
- Cuestionario FRAIL: uno de los más recomendados como cribado en atención primaria. Utiliza ítems comunes a Fried (de fragilidad física) más uno de comorbilidad (de fragilidad por acúmulo). Es sencillo y puede responderlo el propio paciente, tanto de forma presencial como por teléfono o por correo. Se considera prefrágil: 1-2 respuestas afirmativas; frágil: ≥3. En el último documento de consenso de 2022 [1], se recomienda considerar frágil con sólo ≥1 respuesta afirmativa.
Test de ejecución: miden la función física observada directamente por el examinador. Son los de mayor sensibilidad (>90%), más objetivos, más fáciles y más rápidos de realizar, por lo que son los más recomendadas, especialmente la Short Physical Performance Battery:
Cronometrar y calcular la velocidad de la marcha en cuatro metros: <0,8 m/s indica fragilidad física.
Time Up and Go: cronometrar el tiempo de levantarse de una silla y deambular tres metros con normalidad con los apoyos correspondientes (bastón o muleta) y volver a sentarse: >12 segundos son indicativos de fragilidad física.
Short Physical Performance Battery: evalúa según tiempo el equilibrio, la velocidad de la marcha y levantarse-sentarse de una silla cinco veces. Una Short Physical Performance Battery < 10 indica fragilidad física.
Índices que miden fragilidad por acúmulo de déficits:
- Escala clínica de fragilidad de Rockwood (Clinical Frailty Scale). También es útil para el diagnóstico de fragilidad física entendida en sus estadios 3-4 (prefrágiles) y 5 (fragilidad leve).
- Índice Frágil-VIG o VIG-Frail.
- Índice de fragilidad (Frailty Index).
- Escala de fragilidad de Edmonton (Edmonton Frail Scale).
- Inter-Frail.
- Prisma-7.

En el momento actual, el grupo ADVANTAGE [5] recomienda usar en la detección precoz usar la Short Physical Performance Battery (la más recomendada), la velocidad de la marcha o el cuestionario FRAIL, y realizar posteriormente un diagnóstico de confirmación bien con el fenotipo de fragilidad de Fried o mejor aún, en nuestro entorno, con el rasgo de fragilidad de forma corta de cinco ítems (Frailty Trait Scale-5), ya que ha sido desarrollado y validado en nuestro entorno con mejor capacidad predictiva y la posibilidad de monitorizar la evolución del paciente.

No obstante, todavía hoy no existe ningún método de referencia de herramientas de cribado y diagnóstico definitivo, por lo que los instrumentos deben elegirse de acuerdo con las características de la población y el contexto clínico-asistencial, formando siempre parte de la valoración geriátrica integral de todo paciente anciano. Así, excepto en unidades especializadas de tratamiento integral de la fragilidad, el documento de consenso del Ministerio de Sanidad de 2022 recomienda simplificar considerando los instrumentos de cribado como válidos sin necesidad de realizar un diagnóstico de confirmación para iniciar el tratamiento integral del paciente frágil (Tabla). Indica que con una Short Physical Performance Battery <10, una velocidad de la marcha <0,8 m/s o un cuestionario FRAIL ≥1 ya es suficiente para establecer la afirmación de paciente frágil subsidiario al tratamiento integral de la fragilidad.

Tabla. Principales recomendaciones del grupo ADVANTAGE [5] para la detección y el diagnóstico de fragilidad física^a:
Detección precoz	Short Physical Performance Battery: <10 Cuestionario ‘FRAIL’: prefrágil, 1-2 respuestas afirmativas; frágil, ≥3 Velocidad de la marcha en cuatro metros: <0,8 m/s Time Up and Go: >12 segundos Clinical Frailty Scale
Confirmación diagnóstica	Fenotipo de fragilidad física de Fried: prefrágil, 1-2 criterios; frágil, ≥3 Escala de rasgos de fragilidad, forma corta de cinco ítems
^aEl grupo de Consenso del Ministerio 2022 [1] recomienda, ante la ausencia de métodos de referencia definitivos, excepto en centros especializados, los instrumentos de detección precoz como diagnóstico para el inicio de tratamiento integral de la fragilidad, indicando como válidos la Short Physical Performance Battery, el cuestionario FRAIL o la velocidad de la marcha.

Fragilidad y enfermedades neurológicas: implicación en la práctica clínica

Fragilidad y deterioro cognitivo

La cognición y la marcha están íntimamente relacionadas y comparten muchos dominios, así como factores de riesgo, regiones y redes neuronales, y función ejecutiva. Verghese et al, en 2013 [13], definieron el síndrome cognitivo motor como las quejas cognitivas subjetivas unidas a la lentitud en la velocidad de la marcha sin diagnóstico de enfermedad de Alzheimer. Este síndrome es un factor predictivo tanto del desarrollo de la enfermedad de Alzheimer como de demencia vascular, las dos causas más comunes de demencia [13,14]. De igual modo, predice la enfermedad cardiovascular [15,16]. Un estudio reciente muestra una posible asociación de este síndrome con anomalías de la sustancia blanca (hiperintensidad de la sustancia blanca y microsangrados), así como una disminución del volumen de la corteza cerebral/cerebelosa [17].

En una amplia cohorte italiana de 10 años de seguimiento, la fragilidad física se asoció de forma significativa a un mayor riesgo de deterioro cognitivo leve (odds ratio: 4,36; IC 95%: 2,6-7,29), que fue mayor con el no mnésico (odds ratio: 3,28; IC 95%: 1,35-7,97), y especialmente el no mnésico multidominio (odds ratio: 6,92; IC 95%: 3,37-14,21) [18]. En este sentido, las personas mayores con niveles más altos de fragilidad tienen más probabilidad de presentar mayor neuropatología de la enfermedad de Alzheimer, así como de manifestarse con demencia [19].

El número de personas con demencia aumenta a medida que la población envejece, pero su incidencia ha disminuido en los países desarrollados. Existe la posibilidad de que los estilos de vida saludables, como ejercicio, nutrición y relaciones sociales, confieran protección contra la demencia al disminuir el grado de fragilidad, por lo que se abrirían nuevas perspectivas de prevención [20]. Hoy en día, la fragilidad debe considerarse un importante factor de riesgo modificable y un objetivo en las intervenciones del estilo de vida entre personas con alto riesgo de demencia.

Fragilidad y enfermedad de Parkinson

La prevalencia de la fragilidad en la enfermedad de Parkinson es muy heterogénea según los estudios, y oscila entre el 3,4% y el 84%. Es mayor del 10% ya en las fases prodrómicas, debido en parte a que el fenotipo de fragilidad se solapa con las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Parkinson [21,22]. En el estudio prospectivo de cohorte de Zheng et al, la fragilidad, desde la etapa de prefragilidad, se asocia de forma independiente a aumento del riesgo de desarrollar enfermedad de Parkinson en el seguimiento a 12 años: hazard ratio de 1,26 en prefrágiles (IC 95%, 1,15-1,39) y de 1,87 (IC 95%, 1,53-2,28) en frágiles. Se sugiere que la fatiga, la baja actividad física, la baja velocidad de la marcha y la fuerza de prensión podrían relacionarse con la enfermedad de Parkinson a través de alteraciones del sistema renina-angiotensina cerebral, desencadenando alteraciones dopaminérgicas, incluso en pacientes con menor carga genética [23].

La fragilidad relacionada con la enfermedad de Parkinson se asocia a mayor desarrollo de deterioro cognitivo y demencia, hipotensión ortostática, fatiga, alucinaciones y mortalidad [24]. Por otro lado, la enfermedad de Parkinson enseña que la enfermedad crónica tiene un papel central como acelerador de la fragilidad, y ésta, en cambio, ayuda a explicar la complejidad del paciente mayor, con alteraciones en múltiples órganos y sistemas [25].

Fragilidad y patología cerebrovascular

La fragilidad física se asocia de forma clara con un riesgo cardiovascular aumentado del 35% a los 10 años según la Framingham stroke risk score, por lo que frecuentemente encontraremos este síndrome asociado a los factores de riesgo cardiovascular habituales, en los que ha demostrado modificar la trayectoria de la enfermedad y los efectos de sus tratamientos [26]. En particular en la hipertensión, lograr valores de sistólica menores de 140 mmHg se asoció a una reducción del 14% de todas las causas de mortalidad en personas robustas, mientras que no hubo diferencia en las frágiles [27]. De igual manera, el control tensional posterior a un ictus y la prevención de nuevos eventos necesitan individualizarse de forma dinámica, reconociendo que el mismo tratamiento antihipertensivo puede aumentar el riesgo de fragilidad del 77% [28].

En pacientes con ictus o hemorragia subdural, la fragilidad previa al evento aumenta el riesgo de deterioro funcional o muerte [29]. Las alteraciones neurológicas relacionadas con la gravedad del evento cerebrovascular y la carga asociada a los factores de riesgos, añadidos al estado de fragilidad previo, generan una cascada de potenciales eventos adversos, funcionales y cognitivos, que disminuye la respuesta a tratamientos de reperfusión y dificulta la rehabilitación. La recuperación posterior a un ictus es multifactorial, y la fragilidad es un buen predictor de mortalidad y dependencia en las actividades básicas e instrumentales a largo plazo [30], lo que permite identificar precozmente pacientes de alto riesgo.

Manejo de la fragilidad. La función como marcador de objetivos terapéuticos

Dada la relevancia de la fragilidad física como síndrome clínico dinámico, no lineal, potencialmente tratable y reversible, el consenso del Sistema Nacional de Salud [1], junto con el grupo ADVANTAGE [5], recomienda una serie de estrategias de detección precoz. La población diana más beneficiada en atención primaria de un programa de detección e intervención precoz es la mayor de 70 años, sin evidencia de deterioro funcional (índice de Barthel > 90) y/o con pérdida de peso reciente (>5% en un año) en relación con una patología médica. Siguiendo un criterio oportunista, también se recomienda cribado ante todo paciente mayor que acuda a las consultas de atención primaria o especializada por cualquier causa y que presente alguno de estos síndromes geriátricos: caídas, delirio, cambio en la función, deterioro cognitivo y/o reacción adversa a medicamentos. Por último, también se recomienda, debido a la alta prevalencia de fragilidad en el ámbito hospitalario (50%), realizar un cribado de fragilidad en el momento del ingreso y sobre todo del alta hospitalaria.

Es importante valorar el estado de fragilidad en situación basal, considerando las dos semanas anteriores a eventos agudos, por ejemplo, un ingreso, que pueda modificar la situación clínica de forma intercurrente.

La fragilidad es una condición tratable y reversible si se aborda antes de su evolución a discapacidad. La intervención sobre la fragilidad se ha demostrado efectiva y coste-efectiva, y necesita la valoración geriátrica integral, que permite un plan terapéutico y de cuidados de forma conjunta con la persona. La Organización Mundial de la Salud recomienda un abordaje integrado e interdisciplinar de la fragilidad, lo que denomina cuidados integrales (Integrated Care for Older People) [31], que supone el abordaje global de las necesidades de cada paciente en riesgo de fragilidad o ya presentándola. Este modelo precisa dos factores esenciales, la coordinación entre los agentes (médicos de familia y especialistas) y los niveles asistenciales, y la continuidad de los cuidados.

Los tres pilares fundamentales del tratamiento son el ejercicio físico, la nutrición y la adecuada prescripción farmacológica, y tratamiento de la comorbilidad y de los síndromes geriátricos acompañantes. Estas intervenciones tienen que adaptarse a la condición de cada persona, creando un plan de seguimiento que vaya incentivando los hábitos recomendados, ya que se necesita un alto nivel de adhesión a largo plazo por parte del paciente y de su entorno para que se cumpla el objetivo de recuperación y mantenimiento de la independencia y el autocuidado (Fig. 4) [1].

Figura 4. Resumen del tratamiento de la fragilidad física.

Ejercicio

Es la intervención con mayor evidencia en la prevención y el tratamiento de la fragilidad [32]. Los programas se basan en el entrenamiento de fuerza, y se inician con intensidades del 40% de la capacidad máxima y progresión hacia el aumento de pesos y repeticiones, asociado a ejercicios de resistencia, equilibrio y flexibilidad.

Para facilitar su realización, la estrategia de promoción de la salud y calidad de vida en la Unión Europea promueve el programa Vivifrail [33], disponible en línea y a través de una aplicación descargable, con un protocolo de ejercicio multicomponente, según el nivel funcional. La herramienta Vivifrail es una de las más útiles para prescribir ejercicio a domicilio a realizar por el propio paciente con una intervención recomendada según la Short Physical Performance Battery (https://vivifrail.com/es/documentacion/). Por otro lado, en el ámbito hospitalario, se están difundiendo unidades de prevención de fragilidad y caídas, organizadas con equipos multidisciplinares para abordar y tratar este síndrome, tras la valoración geriátrica integral, con programas grupales intensivos. En un ensayo clínico multicéntrico realizado en tres hospitales españoles, la realización domiciliaria del programa Vivifrail durante tres meses mejoró significativamente las pruebas funcionales respecto al grupo control, con una ganancia de 0,86 puntos en la Short Physical Performance Battery al mes (IC 95% 0,32-1,41; p < 0,01) y 1,4 puntos en la Short Physical Performance Battery (IC 95% 0,82-1,98; p < 0,001) a los tres meses; y obtuvo beneficios significativos en función cognitiva, función muscular y anímica a los tres meses [34].

Nutrición

La definición de fragilidad incluye conceptos relacionados con la nutrición, como pérdida de peso y de fuerza muscular o sarcopenia. La evidencia apoya incluir una valoración e intervención nutricional que valore la cantidad y la cualidad de los nutrientes, así como los factores modificables de desnutrición (problemas dentales, disfagia orofaríngea o entorno confortable de las comidas) más frecuentes entre los ancianos frágiles. El aporte debe garantizar suficiente energía para que no se gasten proteínas musculares como fuente calórica. Por esto, se recomienda una dieta mediterránea por su equilibrio de alimentos variados, que incluya 30 kcal/kg/día, de las cuales un 60% sean carbohidratos (complejos de liberación lenta, como los cereales integrales y las leguminosas); un 15-20%, proteínas; y un máximo de un 30% de grasas (en particular monoinsaturadas, como el aceite de oliva). Se enfoca la atención en el contenido proteico de los alimentos, ya que los pacientes frágiles, sin contraindicaciones por patología renal, necesitan un mayor aporte de proteínas, hasta 1,2-1,5 g/kg/día y 2 g/kg/día si están desnutridos o con enfermedad grave [35]. Las proteínas del suero de la leche son las más recomendadas por su alto contenido de aminoácidos esenciales, como la leucina, cuidando de incluir 25-30 g de proteínas y 2,5-2,8 g de leucina en cada comida para alcanzar el umbral de resistencia anabólica del anciano, con una toma extra de 20 g después del ejercicio [36]. En los casos en los que la ingesta no cumple los requerimientos, se podría considerar una suplementación oral hipercalórica e hiperproteica [37]. Niveles adecuados de vitamina D con suplementación cuando sea necesario han mostrado una mejoría de la fuerza muscular, así como de la prevención de caídas [38].

Polifarmacia, comorbilidad y síndromes geriátricos

Para poder abordar adecuadamente este pilar del tratamiento se recomienda el trabajo inter- y multidisciplinar de equipos, en este caso de neurología, geriatría y atención primaria, junto con personal de enfermería y rehabilitador correspondiente, que compartan recursos y esfuerzos para un manejo adecuado integral y multidimensional de la fragilidad.

La intervención sobre la prescripción adecuada y el tratamiento de síndromes geriátricos y comorbilidades es básico. Los ancianos frágiles generalmente se asocian a un mayor número de fármacos [39], con mayor riesgo de efectos secundarios por sus interacciones. La prescripción farmacológica tiene que ser cuidadosa, evitando medicamentos inapropiados y valorando bien su beneficio. Como normas generales, se recomienda iniciar siempre con la menor dosis posible los nuevos tratamientos, revalorando su eficacia y efectos secundarios dentro de las primeras 2-4 semanas, repartir la pauta en más tomas de baja dosis, con el objetivo de adoptar la menor dosis eficaz: (start low, stay low), y, cuando sea posible, retirar fármacos que no aporten beneficio según el estado del paciente. Herramientas como los criterios STOPP-START europeos [40], los criterios de Beers americanos [41] y los más recientes STOPP-FRAIL para ancianos con fragilidad grave [42] sirven como guía para la desprescripción de fármacos potencialmente inapropiados.

Por último, la inclusión de la fragilidad en la toma de decisiones es útil para adecuar la intensidad diagnóstica y terapéutica a lo largo de la trayectoria de la enfermedad neurológica y replantear las prioridades de los objetivos en situaciones de alta complejidad (Fig. 2). Los beneficios de los tratamientos modificadores de la enfermedad se atenúan con la evolución de la fragilidad y asumen más relevancia los riesgos asociados a la medicación. Así, en pacientes robustos, el tratamiento y el pronóstico son similares a los del adulto joven. En el mayor prefrágil y frágil, las actuaciones tendrán que focalizarse en la reversión del estado de fragilidad y en optimizar la medicación para reducir los potenciales efectos adversos que interfieran en la función. En el paciente con deterioro funcional con fragilidad moderada y grave, los objetivos priorizan el tratamiento de los síndromes geriátricos (disfagia, úlcera o síndrome confusional agudo), limitando los procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos que no aporten mejora en el estado de dependencia. Ante las situaciones de terminalidad (fragilidad extrema) con necesidades paliativas, la planificación compartida de los cuidados según la trayectoria de la enfermedad neurológica presente orienta el paciente y a los cuidadores, aliviando los síntomas y la carga emocional asociada.

Conclusiones

En pleno siglo xxi, la fragilidad en la persona mayor presenta suficiente evidencia de ser una condición clínica asociada a un mayor factor de riesgo de evento adverso con empeoramiento de la enfermedad, incluyendo las patologías neurológicas. A través de un sencillo y rápido test de ejecución se detecta el síndrome geriátrico de fragilidad física, que es tratable y reversible, evitando la progresión a discapacidad y dependencia. Equipos multi- e interdisciplinares deberían prescribir y garantizar la realización de ejercicio físico, adecuada nutrición y valoración multidimensional de polifarmacia, comorbilidad y síndromes geriátricos. La valoración del espectro de la fragilidad muestra tipologías de pacientes en relación con un mayor o un menor estado de fragilidad y proporciona información pronóstica en la toma de decisiones clínicas. Con la fragilidad se abre una nueva oportunidad de mejora en el cuidado integral y multidisciplinar de las enfermedades neurológicas. ¡Aprovechémosla!

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The concept and practical management of frailty in neurology

Abstract. Frailty is a clinical situation of decreased homeostatic reserve that, after a minor trigger (acute illness, fall, taking a drug...) increases the risk of an adverse event such as hospital admission, institutionalization, functional and/or cognitive decline, death, etc. Frailty can be understood as physical frailty, Fried’s phenotype, a true geriatric syndrome that can be reversible by avoiding its progression to more advanced stages of irreversibility and dependence, and Rockwood’s frailty due to accumulation of deficits, as a continuum of health or classification typology of the elderly along the frailty spectrum (healthy, robust, vulnerable, mild-moderate-severe and extreme frailty or end of life). The diagnosis of physical frailty is part of the comprehensive geriatric assessment, recommending the use of a performance test such as gait speed (<0,8m/s), Timed Up and Go (>12 s) or Short Physical Performance Battery (<10). Physical frailty is reversible by a multidisciplinary management based on three fundamental pillars: multicomponent physical exercise and resistance training, adequate protein and micronutrient intake (leucine, vitamin D, etc.) and appropriate pharmacological prescription, management of comorbidity and geriatric syndromes. Frailty is a risk factor for neurological disease progression and increased risk of adverse events in neurodegenerative diseases such as mild cognitive impairment, dementia, Parkinson’s disease and cerebrovascular disease. Frailty based on the Clinical Frailty Scale or VIG-Frail shows patient typologies in relation to a greater or lesser state of fragility, being a basic prognostic tool of great utility in making diagnostic and therapeutic management decisions. It opens up a new opportunity for improvement in the management of neurological disease in the diagnosis and treatment of frailty.

Key words. Concept of frailty. Diagnosis of frailty. Frail elderly. Frailty. Neurological frailty. Treatment of frailty.

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