Revisión

The concept and practical management of frailty in neurology

G. Cristofori, R. Aguado-Ortego, J. Gómez-Pavón [REV NEUROL 2023;76:327-336] PMID: 37165529 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7610.2023124 OPEN ACCESS
Volumen 76 | Number 10 | Nº of views of the article 24.202 | Nº of PDF downloads 229 | Article publication date 16/05/2023
Icono-PDF-OFF Download PDF Castellano Citation Search in PubMed
Share in: Facebook Twitter
IntroducciónConcepto de fragilidad. Prevalencia y etiopatogeniaFragilidad y enfermedades neurológicas: implicación en la práctica clínicaFragilidad y deterioro cognitivoFragilidad y enfermedad de ParkinsonFragilidad y patología cerebrovascularManejo de la fragilidad. La función como marcador de objetivos terapéuticosEjercicioNutriciónPolifarmacia, comorbilidad y síndromes geriátricosConclusionesThe concept and practical management of frailty in neurology
Go to another issue
ABSTRACT Artículo en español English version
Abstract. Frailty is a clinical situation of decreased homeostatic reserve that, after a minor trigger (acute illness, fall, taking a drug...) increases the risk of an adverse event such as hospital admission, institutionalization, functional and/or cognitive decline, death, etc. Frailty can be understood as physical frailty, Fried’s phenotype, a true geriatric syndrome that can be reversible by avoiding its progression to more advanced stages of irreversibility and dependence, and Rockwood’s frailty due to accumulation of deficits, as a continuum of health or classification typology of the elderly along the frailty spectrum (healthy, robust, vulnerable, mild-moderate-severe and extreme frailty or end of life). The diagnosis of physical frailty is part of the comprehensive geriatric assessment, recommending the use of a performance test such as gait speed (<0,8m/s), Timed Up and Go (>12 s) or Short Physical Performance Battery (<10). Physical frailty is reversible by a multidisciplinary management based on three fundamental pillars: multicomponent physical exercise and resistance training, adequate protein and micronutrient intake (leucine, vitamin D, etc.) and appropriate pharmacological prescription, management of comorbidity and geriatric syndromes. Frailty is a risk factor for neurological disease progression and increased risk of adverse events in neurodegenerative diseases such as mild cognitive impairment, dementia, Parkinson’s disease and cerebrovascular disease. Frailty based on the Clinical Frailty Scale or VIG-Frail shows patient typologies in relation to a greater or lesser state of fragility, being a basic prognostic tool of great utility in making diagnostic and therapeutic management decisions. It opens up a new opportunity for improvement in the management of neurological disease in the diagnosis and treatment of frailty. KeywordsConcept of frailtyDiagnosis of frailtyFrail elderlyFrailtyNeurological frailtyTreatment of frailty
FULL TEXT (solo disponible en lengua castellana / Only available in Spanish)

Introducción


El aumento de la esperanza de vida es uno de los mayores logros alcanzados por el sistema sanitario, pero no se ha traducido en un incremento de años de buena salud. En las personas mayores, según la Organización Mundial de la Salud, salud es función (a mayor función, mejor salud), por lo que el reto de la atención sanitaria al anciano es promover el mantenimiento de la capacidad funcional del individuo, limitando la aparición de discapacidad y dependencia, a través de intervenciones sobre factores modificables, como la fragilidad [1]. Su frecuente relación con una enfermedad neurológica, desde la patología cerebrovascular hasta la neurodegenerativa [2], es un incentivo para familiarizar a los profesionales a incorporar el cribado de la fragilidad en su práctica clínica habitual, tanto como marcador precoz de progresión de la enfermedad como instrumento útil en la toma de decisión terapéutica.

Concepto de fragilidad. Prevalencia y etiopatogenia


Desde finales del siglo xx, han sido numerosas las definiciones de fragilidad [3,4]. La más reciente es del grupo de acción conjunta de la Unión Europea y de la Sociedad Europea de Medicina Geriátrica de Prevención de la Fragilidad ADVANTAGE, que la define como ‘un estado caracterizado por un declinar progresivo de los sistemas fisiológicos relacionados con el envejecimiento, que provoca una disminución de la reserva biológica y, por tanto, de la capacidad intrínseca, que confiere una mayor vulnerabilidad a estresores, aumentando el riesgo de presentar diversos eventos adversos de salud’ [5]. Esta definición se centra en la función y no en la enfermedad, y la fragilidad es un estado de prediscapacidad en el continuum funcional que va desde la máxima capacidad intrínseca hasta la dependencia grave. La fragilidad es un importante marcador pronóstico en geriatría: a mayor fragilidad, mayor riesgo de que ante cualquier desencadenante se sufra un evento adverso, como deterioro funcional y/o mental, reacción adversa a medicamentos, ingreso hospitalario, ingreso en residencia, mortalidad, etc., con un alto consumo de recursos comunitarios, residenciales y hospitalarios. Así, ante una misma enfermedad, incluso leve, la persona frágil tiene riesgo de sufrir una pérdida de función mayor y más prolongada, y menos probabilidad de recuperar la situación funcional previa (Fig. 1).

 

Figura 1. Concepto de fragilidad: a mayor fragilidad, más riesgo de evento adverso.





 

Actualmente existen dos maneras de entender y definir la fragilidad con una base conceptual diferente:
 
  • Fragilidad física. Entiende la fragilidad como un estado previo a la discapacidad y la dependencia. Se considera un síndrome geriátrico: alta prevalencia en mayores, causa multifactorial y presentación atípica, y su abordaje debe de ser multidimensional. A pesar de tener una correlación con la comorbilidad y la discapacidad, es una entidad diferente, y no se identifica con ninguna enfermedad. No forma parte del envejecimiento usual y muchos ancianos no la presentan. La importancia de su detección precoz se fundamenta en que puede ser reversible si se diagnostica y se trata, disminuyendo la incidencia de eventos adversos asociados, y frenando la evolución hacia la discapacidad y la dependencia. La fragilidad física se basa en el fenotipo de fragilidad física de L. Fried [6], que clasifica a la persona mayor como robusta (cumple un criterio), prefrágil (1-2 criterios) o frágil (≥3 criterios). Estos criterios son:
    • Pérdida de peso involuntaria (>4,5 kg o del 5% del peso en el último año).
    • Baja resistencia o agotamiento autorreferido.
    • Disminución de la actividad física.
    • Disminución de la velocidad de la marcha (en recorrer 4,57 metros, ajustado por peso y altura).
    • Debilidad muscular (calculada a través de la fuerza prensora según sexo).

       
  • Fragilidad como continuum de salud. Modelo de Rockwood [7], basado en un modelo multidimensional por acúmulo de déficits en diferentes niveles (funcional, cognitivo, de comorbilidad, de síndromes geriátricos o social), en los que la fragilidad incluye la discapacidad y la dependencia, estableciendo un continuum en la salud del anciano, desde la robustez hacia el estado de fragilidad leve a moderada, grave y terminal, en función del grado de dependencia en las actividades de la vida diaria:
    • Clinical Frailty Scale de Rockwood (Fig. 2) [7]: 1-3, sano-robusto; 4, prefrágil o vulnerable; 5, fragilidad leve; 6, fragilidad moderada; 7, fragilidad grave; y 8, muy gravemente frágil (fragilidad extrema o final de la vida).
    • Índice frágil-VIG o VIG-Frail [8]: a través de una valoración geriátrica integral, da una puntuación de 0 a 1: frágil ≥ 0,2; fragilidad avanzada (terminal) ≥ 0,6 (más útil para la terminalidad y la toma de decisiones).

 

Figura 2. La función como marcador de objetivo terapéutico según el continuum de la fragilidad (Clinical Frail Scale de Rockwood).





 

Ambos modelos son complementarios y son útiles para fines diferentes, pero los dos presentan una alta sensibilidad en la asociación con eventos adversos tanto en el ámbito intra- como en el extrahospitalario [1]. La principal utilidad del primer modelo es la prevención y el tratamiento del síndrome clínico de la fragilidad física con ancianos frágiles sin discapacidad. El segundo modelo es más útil como elemento de clasificación del anciano dentro del espectro de la fragilidad, con gran utilidad pronóstica en la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas.

La prevalencia de la fragilidad física varía en un rango comprendido entre el 10 y el 20%. El estudio del grupo europeo ADVANTAGE [5] la estima en el 12% en la comunidad –intervalo de confianza al 95% (IC 95%), 10-15%–. En nuestro entorno, el estudio de cohorte Fragilidad y Dependencia en Albacete presenta una prevalencia del 16,3% (IC 95%, 14-18,6%) [9]. Similares datos se muestran en el estudio de cohorte Peñagrande, realizado en Madrid, en el que la prevalencia se acerca al 10,5% (IC 95%, 8,9-12,3%), y aumenta al 20-25% si se adopta el concepto de acúmulo de déficits y hasta al 18-38% en mayores de 85 años, con un riesgo aproximado doble en las mujeres [10].

Los principales indicadores de riesgo de fragilidad son: edad avanzada (>80 años), hospitalización reciente o múltiple, comorbilidad, polifarmacia, inactividad física, caídas, depresión, alteraciones nutricionales y deficientes condiciones sociofamiliares (soledad o falta de apoyo en los cuidados).

En cuanto a la etiopatogenia [11], la fragilidad está íntimamente relacionada con el concepto de sarcopenia (síndrome caracterizado por la pérdida progresiva de masa y fuerza muscular asociada también a eventos adversos), de la que se considera su sustrato biológico, y con el de caquexia (síndrome metabólico complejo asociado a una enfermedad subyacente y caracterizado por anorexia junto con una pérdida de músculo y a veces de grasa) [12]. La fragilidad es un síndrome biológico claramente relacionado con el proceso individual del envejecimiento con interrelación de diversos factores que constituyen el llamado ciclo de la fragilidad de Fried (Fig. 3) [6]:

 
  • Susceptibilidad genética y factores epigenéticos de cada individuo.
  • Desequilibrio neuroendocrino del envejecimiento: disminución de la testosterona, de la deshidroepiandrosterona, de la hormona de crecimiento y de la somatomedina, y aumento del cortisol y de factores proinflamatorios (elevación de las interleucinas 1, 2 y 6, y del factor de necrosis tumoral alfa), que se conoce como ‘inflamaging’.
  • Carga de enfermedad y de fármacos.
  • Estilos de vida (nutrición, ejercicio, actividad física, vacunaciones, etc.).
  • Anorexia del envejecimiento/alteraciones nutricionales con baja ingesta de proteínas y de micronutrientes.

 

 

Figura 3. Etiopatogenia y ciclo de la fragilidad de Fried.




 


Pruebas de detección precoz y de diagnóstico de fragilidad física


Los instrumentos de uso se encuentran disponibles en la referencia [1].
  • Índices que miden específicamente la fragilidad física:
    • Fenotipo de fragilidad física de Fried = robusto: 0 criterios; prefrágil: 1-2; frágil: ≥3.
    • Escala de rasgos de fragilidad forma corta de cinco ítems (Frailty Trait Scale-5) desarrollada y validada en población española.
    • Cuestionario FRAIL: uno de los más recomendados como cribado en atención primaria. Utiliza ítems comunes a Fried (de fragilidad física) más uno de comorbilidad (de fragilidad por acúmulo). Es sencillo y puede responderlo el propio paciente, tanto de forma presencial como por teléfono o por correo. Se considera prefrágil: 1-2 respuestas afirmativas; frágil: ≥3. En el último documento de consenso de 2022 [1], se recomienda considerar frágil con sólo ≥1 respuesta afirmativa.
       
  • Test de ejecución: miden la función física observada directamente por el examinador. Son los de mayor sensibilidad (>90%), más objetivos, más fáciles y más rápidos de realizar, por lo que son los más recomendadas, especialmente la Short Physical Performance Battery:
  • Cronometrar y calcular la velocidad de la marcha en cuatro metros: <0,8 m/s indica fragilidad física.
  • Time Up and Go: cronometrar el tiempo de levantarse de una silla y deambular tres metros con normalidad con los apoyos correspondientes (bastón o muleta) y volver a sentarse: >12 segundos son indicativos de fragilidad física.
  • Short Physical Performance Battery: evalúa según tiempo el equilibrio, la velocidad de la marcha y levantarse-sentarse de una silla cinco veces. Una Short Physical Performance Battery < 10 indica fragilidad física.
  • Índices que miden fragilidad por acúmulo de déficits:
    • Escala clínica de fragilidad de Rockwood (Clinical Frailty Scale). También es útil para el diagnóstico de fragilidad física entendida en sus estadios 3-4 (prefrágiles) y 5 (fragilidad leve).
    • Índice Frágil-VIG o VIG-Frail.
    • Índice de fragilidad (Frailty Index).
    • Escala de fragilidad de Edmonton (Edmonton Frail Scale).
    • Inter-Frail.
    • Prisma-7.

En el momento actual, el grupo ADVANTAGE [5] recomienda usar en la detección precoz usar la Short Physical Performance Battery (la más recomendada), la velocidad de la marcha o el cuestionario FRAIL, y realizar posteriormente un diagnóstico de confirmación bien con el fenotipo de fragilidad de Fried o mejor aún, en nuestro entorno, con el rasgo de fragilidad de forma corta de cinco ítems (Frailty Trait Scale-5), ya que ha sido desarrollado y validado en nuestro entorno con mejor capacidad predictiva y la posibilidad de monitorizar la evolución del paciente.

No obstante, todavía hoy no existe ningún método de referencia de herramientas de cribado y diagnóstico definitivo, por lo que los instrumentos deben elegirse de acuerdo con las características de la población y el contexto clínico-asistencial, formando siempre parte de la valoración geriátrica integral de todo paciente anciano. Así, excepto en unidades especializadas de tratamiento integral de la fragilidad, el documento de consenso del Ministerio de Sanidad de 2022 recomienda simplificar considerando los instrumentos de cribado como válidos sin necesidad de realizar un diagnóstico de confirmación para iniciar el tratamiento integral del paciente frágil (Tabla). Indica que con una Short Physical Performance Battery <10, una velocidad de la marcha <0,8 m/s o un cuestionario FRAIL ≥1 ya es suficiente para establecer la afirmación de paciente frágil subsidiario al tratamiento integral de la fragilidad.

 

Tabla. Principales recomendaciones del grupo ADVANTAGE [5] para la detección y el diagnóstico de fragilidad físicaa:

Detección precoz
 
  • Short Physical Performance Battery: <10
  • Cuestionario ‘FRAIL’: prefrágil, 1-2 respuestas afirmativas; frágil, ≥3
  • Velocidad de la marcha en cuatro metros: <0,8 m/s
  • Time Up and Go: >12 segundos
  • Clinical Frailty Scale

Confirmación diagnóstica
 
  • Fenotipo de fragilidad física de Fried: prefrágil, 1-2 criterios; frágil, ≥3
  • Escala de rasgos de fragilidad, forma corta de cinco ítems

a El grupo de Consenso del Ministerio 2022 [1] recomienda, ante la ausencia de métodos de referencia definitivos, excepto en centros especializados, los instrumentos de detección precoz como diagnóstico para el inicio de tratamiento integral de la fragilidad, indicando como válidos la Short Physical Performance Battery, el cuestionario FRAIL o la velocidad de la marcha.

 

Fragilidad y enfermedades neurológicas: implicación en la práctica clínica


Fragilidad y deterioro cognitivo


La cognición y la marcha están íntimamente relacionadas y comparten muchos dominios, así como factores de riesgo, regiones y redes neuronales, y función ejecutiva. Verghese et al, en 2013 [13], definieron el síndrome cognitivo motor como las quejas cognitivas subjetivas unidas a la lentitud en la velocidad de la marcha sin diagnóstico de enfermedad de Alzheimer. Este síndrome es un factor predictivo tanto del desarrollo de la enfermedad de Alzheimer como de demencia vascular, las dos causas más comunes de demencia [13,14]. De igual modo, predice la enfermedad cardiovascular [15,16]. Un estudio reciente muestra una posible asociación de este síndrome con anomalías de la sustancia blanca (hiperintensidad de la sustancia blanca y microsangrados), así como una disminución del volumen de la corteza cerebral/cerebelosa [17].

En una amplia cohorte italiana de 10 años de seguimiento, la fragilidad física se asoció de forma significativa a un mayor riesgo de deterioro cognitivo leve (odds ratio: 4,36; IC 95%: 2,6-7,29), que fue mayor con el no mnésico (odds ratio: 3,28; IC 95%: 1,35-7,97), y especialmente el no mnésico multidominio (odds ratio: 6,92; IC 95%: 3,37-14,21) [18]. En este sentido, las personas mayores con niveles más altos de fragilidad tienen más probabilidad de presentar mayor neuropatología de la enfermedad de Alzheimer, así como de manifestarse con demencia [19].

El número de personas con demencia aumenta a medida que la población envejece, pero su incidencia ha disminuido en los países desarrollados. Existe la posibilidad de que los estilos de vida saludables, como ejercicio, nutrición y relaciones sociales, confieran protección contra la demencia al disminuir el grado de fragilidad, por lo que se abrirían nuevas perspectivas de prevención [20]. Hoy en día, la fragilidad debe considerarse un importante factor de riesgo modificable y un objetivo en las intervenciones del estilo de vida entre personas con alto riesgo de demencia.

Fragilidad y enfermedad de Parkinson


La prevalencia de la fragilidad en la enfermedad de Parkinson es muy heterogénea según los estudios, y oscila entre el 3,4% y el 84%. Es mayor del 10% ya en las fases prodrómicas, debido en parte a que el fenotipo de fragilidad se solapa con las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Parkinson [21,22]. En el estudio prospectivo de cohorte de Zheng et al, la fragilidad, desde la etapa de prefragilidad, se asocia de forma independiente a aumento del riesgo de desarrollar enfermedad de Parkinson en el seguimiento a 12 años: hazard ratio de 1,26 en prefrágiles (IC 95%, 1,15-1,39) y de 1,87 (IC 95%, 1,53-2,28) en frágiles. Se sugiere que la fatiga, la baja actividad física, la baja velocidad de la marcha y la fuerza de prensión podrían relacionarse con la enfermedad de Parkinson a través de alteraciones del sistema renina-angiotensina cerebral, desencadenando alteraciones dopaminérgicas, incluso en pacientes con menor carga genética [23].

La fragilidad relacionada con la enfermedad de Parkinson se asocia a mayor desarrollo de deterioro cognitivo y demencia, hipotensión ortostática, fatiga, alucinaciones y mortalidad [24]. Por otro lado, la enfermedad de Parkinson enseña que la enfermedad crónica tiene un papel central como acelerador de la fragilidad, y ésta, en cambio, ayuda a explicar la complejidad del paciente mayor, con alteraciones en múltiples órganos y sistemas [25].

Fragilidad y patología cerebrovascular


La fragilidad física se asocia de forma clara con un riesgo cardiovascular aumentado del 35% a los 10 años según la Framingham stroke risk score, por lo que frecuentemente encontraremos este síndrome asociado a los factores de riesgo cardiovascular habituales, en los que ha demostrado modificar la trayectoria de la enfermedad y los efectos de sus tratamientos [26]. En particular en la hipertensión, lograr valores de sistólica menores de 140 mmHg se asoció a una reducción del 14% de todas las causas de mortalidad en personas robustas, mientras que no hubo diferencia en las frágiles [27]. De igual manera, el control tensional posterior a un ictus y la prevención de nuevos eventos necesitan individualizarse de forma dinámica, reconociendo que el mismo tratamiento antihipertensivo puede aumentar el riesgo de fragilidad del 77% [28].

En pacientes con ictus o hemorragia subdural, la fragilidad previa al evento aumenta el riesgo de deterioro funcional o muerte [29]. Las alteraciones neurológicas relacionadas con la gravedad del evento cerebrovascular y la carga asociada a los factores de riesgos, añadidos al estado de fragilidad previo, generan una cascada de potenciales eventos adversos, funcionales y cognitivos, que disminuye la respuesta a tratamientos de reperfusión y dificulta la rehabilitación. La recuperación posterior a un ictus es multifactorial, y la fragilidad es un buen predictor de mortalidad y dependencia en las actividades básicas e instrumentales a largo plazo [30], lo que permite identificar precozmente pacientes de alto riesgo.
 

Manejo de la fragilidad. La función como marcador de objetivos terapéuticos


Dada la relevancia de la fragilidad física como síndrome clínico dinámico, no lineal, potencialmente tratable y reversible, el consenso del Sistema Nacional de Salud [1], junto con el grupo ADVANTAGE [5], recomienda una serie de estrategias de detección precoz. La población diana más beneficiada en atención primaria de un programa de detección e intervención precoz es la mayor de 70 años, sin evidencia de deterioro funcional (índice de Barthel > 90) y/o con pérdida de peso reciente (>5% en un año) en relación con una patología médica. Siguiendo un criterio oportunista, también se recomienda cribado ante todo paciente mayor que acuda a las consultas de atención primaria o especializada por cualquier causa y que presente alguno de estos síndromes geriátricos: caídas, delirio, cambio en la función, deterioro cognitivo y/o reacción adversa a medicamentos. Por último, también se recomienda, debido a la alta prevalencia de fragilidad en el ámbito hospitalario (50%), realizar un cribado de fragilidad en el momento del ingreso y sobre todo del alta hospitalaria.

Es importante valorar el estado de fragilidad en situación basal, considerando las dos semanas anteriores a eventos agudos, por ejemplo, un ingreso, que pueda modificar la situación clínica de forma intercurrente.

La fragilidad es una condición tratable y reversible si se aborda antes de su evolución a discapacidad. La intervención sobre la fragilidad se ha demostrado efectiva y coste-efectiva, y necesita la valoración geriátrica integral, que permite un plan terapéutico y de cuidados de forma conjunta con la persona. La Organización Mundial de la Salud recomienda un abordaje integrado e interdisciplinar de la fragilidad, lo que denomina cuidados integrales (Integrated Care for Older People) [31], que supone el abordaje global de las necesidades de cada paciente en riesgo de fragilidad o ya presentándola. Este modelo precisa dos factores esenciales, la coordinación entre los agentes (médicos de familia y especialistas) y los niveles asistenciales, y la continuidad de los cuidados.

Los tres pilares fundamentales del tratamiento son el ejercicio físico, la nutrición y la adecuada prescripción farmacológica, y tratamiento de la comorbilidad y de los síndromes geriátricos acompañantes. Estas intervenciones tienen que adaptarse a la condición de cada persona, creando un plan de seguimiento que vaya incentivando los hábitos recomendados, ya que se necesita un alto nivel de adhesión a largo plazo por parte del paciente y de su entorno para que se cumpla el objetivo de recuperación y mantenimiento de la independencia y el autocuidado (Fig. 4) [1].

 

Figura 4. Resumen del tratamiento de la fragilidad física.





 

Ejercicio


Es la intervención con mayor evidencia en la prevención y el tratamiento de la fragilidad [32]. Los programas se basan en el entrenamiento de fuerza, y se inician con intensidades del 40% de la capacidad máxima y progresión hacia el aumento de pesos y repeticiones, asociado a ejercicios de resistencia, equilibrio y flexibilidad.

Para facilitar su realización, la estrategia de promoción de la salud y calidad de vida en la Unión Europea promueve el programa Vivifrail [33], disponible en línea y a través de una aplicación descargable, con un protocolo de ejercicio multicomponente, según el nivel funcional. La herramienta Vivifrail es una de las más útiles para prescribir ejercicio a domicilio a realizar por el propio paciente con una intervención recomendada según la Short Physical Performance Battery (https://vivifrail.com/es/documentacion/). Por otro lado, en el ámbito hospitalario, se están difundiendo unidades de prevención de fragilidad y caídas, organizadas con equipos multidisciplinares para abordar y tratar este síndrome, tras la valoración geriátrica integral, con programas grupales intensivos. En un ensayo clínico multicéntrico realizado en tres hospitales españoles, la realización domiciliaria del programa Vivifrail durante tres meses mejoró significativamente las pruebas funcionales respecto al grupo control, con una ganancia de 0,86 puntos en la Short Physical Performance Battery al mes (IC 95% 0,32-1,41; p < 0,01) y 1,4 puntos en la Short Physical Performance Battery (IC 95% 0,82-1,98; p < 0,001) a los tres meses; y obtuvo beneficios significativos en función cognitiva, función muscular y anímica a los tres meses [34].

Nutrición


La definición de fragilidad incluye conceptos relacionados con la nutrición, como pérdida de peso y de fuerza muscular o sarcopenia. La evidencia apoya incluir una valoración e intervención nutricional que valore la cantidad y la cualidad de los nutrientes, así como los factores modificables de desnutrición (problemas dentales, disfagia orofaríngea o entorno confortable de las comidas) más frecuentes entre los ancianos frágiles. El aporte debe garantizar suficiente energía para que no se gasten proteínas musculares como fuente calórica. Por esto, se recomienda una dieta mediterránea por su equilibrio de alimentos variados, que incluya 30 kcal/kg/día, de las cuales un 60% sean carbohidratos (complejos de liberación lenta, como los cereales integrales y las leguminosas); un 15-20%, proteínas; y un máximo de un 30% de grasas (en particular monoinsaturadas, como el aceite de oliva). Se enfoca la atención en el contenido proteico de los alimentos, ya que los pacientes frágiles, sin contraindicaciones por patología renal, necesitan un mayor aporte de proteínas, hasta 1,2-1,5 g/kg/día y 2 g/kg/día si están desnutridos o con enfermedad grave [35]. Las proteínas del suero de la leche son las más recomendadas por su alto contenido de aminoácidos esenciales, como la leucina, cuidando de incluir 25-30 g de proteínas y 2,5-2,8 g de leucina en cada comida para alcanzar el umbral de resistencia anabólica del anciano, con una toma extra de 20 g después del ejercicio [36]. En los casos en los que la ingesta no cumple los requerimientos, se podría considerar una suplementación oral hipercalórica e hiperproteica [37]. Niveles adecuados de vitamina D con suplementación cuando sea necesario han mostrado una mejoría de la fuerza muscular, así como de la prevención de caídas [38].

Polifarmacia, comorbilidad y síndromes geriátricos


Para poder abordar adecuadamente este pilar del tratamiento se recomienda el trabajo inter- y multidisciplinar de equipos, en este caso de neurología, geriatría y atención primaria, junto con personal de enfermería y rehabilitador correspondiente, que com­partan recursos y esfuerzos para un manejo adecuado integral y multidimensional de la fragilidad.

La intervención sobre la prescripción adecuada y el tratamiento de síndromes geriátricos y comorbilidades es básico. Los ancianos frágiles generalmente se asocian a un mayor número de fármacos [39], con mayor riesgo de efectos secundarios por sus interacciones. La prescripción farmacológica tiene que ser cuidadosa, evitando medicamentos inapropiados y valorando bien su beneficio. Como normas generales, se recomienda iniciar siempre con la menor dosis posible los nuevos tratamientos, revalorando su eficacia y efectos secundarios dentro de las primeras 2-4 semanas, repartir la pauta en más tomas de baja dosis, con el objetivo de adoptar la menor dosis eficaz: (start low, stay low), y, cuando sea posible, retirar fármacos que no aporten beneficio según el estado del paciente. Herramientas como los criterios STOPP-START europeos [40], los criterios de Beers americanos [41] y los más recientes STOPP-FRAIL para ancianos con fragilidad grave [42] sirven como guía para la desprescripción de fármacos potencialmente inapropiados.

Por último, la inclusión de la fragilidad en la toma de decisiones es útil para adecuar la intensidad diagnóstica y terapéutica a lo largo de la trayectoria de la enfermedad neurológica y replantear las prioridades de los objetivos en situaciones de alta complejidad (Fig. 2). Los beneficios de los tratamientos modificadores de la enfermedad se atenúan con la evolución de la fragilidad y asumen más relevancia los riesgos asociados a la medicación. Así, en pacientes robustos, el tratamiento y el pronóstico son similares a los del adulto joven. En el mayor prefrágil y frágil, las actuaciones tendrán que focalizarse en la reversión del estado de fragilidad y en optimizar la medicación para reducir los potenciales efectos adversos que interfieran en la función. En el paciente con deterioro funcional con fragilidad moderada y grave, los objetivos priorizan el tratamiento de los síndromes geriátricos (disfagia, úlcera o síndrome confusional agudo), limitando los procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos que no aporten mejora en el estado de dependencia. Ante las situaciones de terminalidad (fragilidad extrema) con necesidades paliativas, la planificación compartida de los cuidados según la trayectoria de la enfermedad neurológica presente orienta el paciente y a los cuidadores, aliviando los síntomas y la carga emocional asociada.
 

Conclusiones


En pleno siglo xxi, la fragilidad en la persona mayor presenta suficiente evidencia de ser una condición clínica asociada a un mayor factor de riesgo de evento adverso con empeoramiento de la enfermedad, incluyendo las patologías neurológicas. A través de un sencillo y rápido test de ejecución se detecta el síndrome geriátrico de fragilidad física, que es tratable y reversible, evitando la progresión a discapacidad y dependencia. Equipos multi- e interdisciplinares deberían prescribir y garantizar la realización de ejercicio físico, adecuada nutrición y valoración multidimensional de polifarmacia, comorbilidad y síndromes geriátricos. La valoración del espectro de la fragilidad muestra tipologías de pacientes en relación con un mayor o un menor estado de fragilidad y proporciona información pronóstica en la toma de decisiones clínicas. Con la fragilidad se abre una nueva oportunidad de mejora en el cuidado integral y multidisciplinar de las enfermedades neurológicas. ¡Aprovechémosla!

 

Bibliografía
 


↵ 1. Ministerio de Sanidad. Actualización del documento de consenso sobre prevención de la fragilidad en la persona mayor (2022). Madrid 2022. URL: https://www.sanidad.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/Estrategia/EnvejecimientoSaludable_Fragilidad/docs/ActualizacionDoc_FragilidadyCaidas_personamayor.pdf. Fecha última consulta: 10.04.2022.

↵ 2. Pollock L, Smith M. Frailty for neurologists: a practical guide. Pract Neurol 2021; 21: 468-74.

↵ 3. Morley JE, Vellas B, van Kan GA, Anker SD, Bauer JM, Bernabei R, et al. Frailty consensus: a call to action. J Am Med Dir Assoc 2013; 14: 392-7.

↵ 4. Dent E, Morley JE, Cruz-Jentoft AJ, Woodhouse L, Rodríguez-Mañas L, Fried LP, et al. Physical frailty: ICFSR international clinical practice guidelines for identification and management. J Nutr Health Aging 2019; 23: 771-87.

↵ 5. Roller-Wirnsberger R, Lindner S, Liew A, O’Caoimh R, Koula ML, Moody D, et al. European Collaborative and Interprofessional Capability Framework for Prevention and Management of Frailty: a consensus process supported by the Joint Action for Frailty Prevention (ADVANTAGE) and the European Geriatric Medicine Society (EuGMS). Aging Clin Exp Res 2020; 32: 561-70.

↵ 6. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al; Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56: M146-56.

↵ 7. Mitnitski AB, Mogilner AJ, Rockwood K. Accumulation of deficits as a proxy measure of aging. ScientificWorldJournal 2001; 1: 323-36.

↵ 8. Amblàs-Novellas J, Martori JC, Molist-Brunet N, Oller R, Gómez-Batiste X, Espaulella Panicot J. Índice frágil-VIG: diseño y evaluación de un índice de fragilidad basado en la Valoración Integral Geriátrica [Frail-VIG index: Design and evaluation of a new frailty index based on the Comprehensive Geriatric Assessment]. Rev Esp Geriatr Gerontol 2017; 52: 119-27.

↵ 9. Abizanda P, Sánchez-Jurado PM, Romero L, Paterna G, Martínez-Sánchez E, Atienzar-Núñez P. Prevalence of frailty in a Spanish elderly population: the Frailty and Dependence in Albacete study. J Am Geriatr Soc 2011; 59: 1356-9.

↵ 10. Alcalá MV, Puime AO, Santos MT, Barral AG, Montalvo JI, Zunzunegui MV. Prevalencia de fragilidad en una población urbana de mayores de 65 años y su relación con comorbilidad y discapacidad [Prevalence of frailty in an elderly Spanish urban population. Relationship with comorbidity and disability]. Aten Primaria 2010; 42: 520-7.

↵ 11. Hoogendijk EO, Afilalo J, Ensrud KE, Kowal P, Onder G, Fried LP. Frailty: implications for clinical practice and public health. Lancet 2019; 394: 1365-75.

↵ 12. Montero-Errasquín B, Cruz-Jentoft AJ. Defining and understanding frailty. Med Clin (Barc) 2021; 157: 438-9.

↵ 13. Verghese J, Wang C, Lipton RB, Holtzer R. Motoric cognitive risk syndrome and the risk of dementia. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2013; 68: 412-8.

↵ 14. Meiner Z, Ayers E, Verghese J. Motoric cognitive risk syndrome: a risk factor for cognitive impairment and dementia in different populations. Ann Geriatr Med Res 2020; 24: 3-14.

↵ 15. Beauchet O, Sekhon H, Barden J, Liu-Ambrose T, Chester VL, Szturm T, et al; Canadian Gait Consortium. Association of motoric cognitive risk syndrome with cardiovascular disease and risk factors: results from an original study and meta-analysis. J Alzheimers Dis 2018; 64: 875-87.

↵ 16. Iqbal K, Hasanain M, Ahmed J, Iqbal A, Rathore SS, Monis A, et al. Association of motoric cognitive risk syndrome with cardiovascular and noncardiovascular factors: a systematic review and meta-analysis. J Am Med Dir Assoc 2022; 23: 810-22.

↵ 17. Park J, Kim WJ. Potential imaging biomarkers of cognitive frailty. Ann Geriatr Med Res 2023; 27: 3-8.

↵ 18. Solfrizzi V, Scafato E, Custodero C, Piazzolla G, Capogna L, Procaccio A, et al; IPREA Working Group. Biopsychosocial frailty and mild cognitive impairment subtypes: Findings from the Italian project on the epidemiology of Alzheimer’s disease (IPREA). Alzheimers Dement 2023; [Online ahead of print].

↵ 19. Wallace LMK, Theou O, Godin J, Andrew MK, Bennett DA, Rockwood K. Investigation of frailty as a moderator of the relationship between neuropathology and dementia in Alzheimer’s disease: a cross-sectional analysis of data from the Rush Memory and Aging Project. Lancet Neurol 2019; 18: 177-84. Erratum in: Lancet Neurol 2019; 18: e2.

↵ 20. Livingston G, Huntley J, Sommerlad A, Ames D, Ballard C, Banerjee S, et al. Dementia prevention, intervention, and care: 2020 report of the Lancet Commission. Lancet 2020; 396: 413-46.

↵ 21. Ebina J, Ebihara S, Kano O. Similarities, differences and overlaps between frailty and Parkinson’s disease. Geriatr Gerontol Int 2022; 22: 259-70.

↵ 22. Smith N, Brennan L, Gaunt DM, Ben-Shlomo Y, Henderson E. Frailty in Parkinson’s disease: a systematic review. J Parkinsons Dis 2019; 9: 517-24.

↵ 23. Zheng Z, Lv Y, Rong S, Sun T, Chen L. Physical frailty, genetic predisposition, and incident parkinson disease. JAMA Neurol 2023: e230183.

↵ 24. McMillan JM, Michalchuk Q, Goodarzi Z. Frailty in Parkinson’s disease: a systematic review and meta-analysis. Clin Park Relat Disord 2021; 4: 100095.

↵ 25. Onder G, Vetrano DL, Marengoni A, Bell JS, Johnell K, Palmer K; Optimising Pharmacotherapy through Pharmacoepidemiology Network (OPPEN). Accounting for frailty when treating chronic diseases. Eur J Intern Med 2018; 56: 49-52.

↵ 26. Evans NR, Todd OM, Minhas JS, Fearon P, Harston GW, Mant J, et al. Frailty and cerebrovascular disease: Concepts and clinical implications for stroke medicine. Int J Stroke 2022; 17: 251-9.

↵ 27. Todd OM, Wilkinson C, Hale M, Wong NL, Hall M, Sheppard JP, et al. Is the association between blood pressure and mortality in older adults different with frailty? A systematic review and meta-analysis. Age Ageing. 2019; 48: 627-35.

↵ 28. Bouillon K, Batty GD, Hamer M, Sabia S, Shipley MJ, Britton A, et al. Cardiovascular disease risk scores in identifying future frailty: the Whitehall II prospective cohort study. Heart 2013; 99: 737-42.

↵ 29. Evans NR, Wall J, To B, Wallis SJ, Romero-Ortuno R, Warburton EA. Clinical frailty independently predicts early mortality after ischaemic stroke. Age Ageing 2020; 49: 588-91.

↵ 30. Aliberti MJR, Cenzer IS, Smith AK, Lee SJ, Yaffe K, Covinsky KE. Assessing risk for adverse outcomes in older adults: the need to include both physical frailty and cognition. J Am Geriatr Soc 2019; 67: 477-83.

↵ 31. Organización Mundial de la Salud. Informe mundial sobre el envejecimiento y la salud. Ginebra, 2015. URL: http: //apps.who.int/iris/bitstream/10665/186466/1/9789240694873_spa.pdf. Fecha última consulta: 17.04.2023.

↵ 32. Zhao W, Hu P, Sun W, Wu W, Zhang J, Deng H, et al. Effect of physical activity on the risk of frailty: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2022; 17: e0278226.

↵ 33. Unión Europea. Vivifrail. URL: http: //vivifrail.com/es/inicio/. Fecha última consulta: 17.04.2023.

↵ 34. Casas-Herrero Á, Sáez de Asteasu ML, Antón-Rodrigo I, Sánchez-Sánchez JL, Montero-Odasso M, Marín-Epelde I, et al. Effects of Vivifrail multicomponent intervention on functional capacity: a multicentre, randomized controlled trial. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2022; 13: 884-93.

↵ 35. Volkert D, Beck AM, Cederholm T, Cruz-Jentoft A, Hooper L, Kiesswetter E, et al. ESPEN practical guideline: clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr 2022; 41: 958-89.

↵ 36. Bauer J, Biolo G, Cederholm T, Cesari M, Cruz-Jentoft AJ, Morley JE, et al. Evidence-based recommendations for optimal dietary protein intake in older people: a position paper from the PROT-AGE Study Group. J Am Med Dir Assoc 2013; 14: 542-59.

↵ 37. O’Connor D, Molloy AM, Laird E, Kenny RA, O’Halloran AM. Sustaining an ageing population: the role of micronutrients in frailty and cognitive impairment. Proc Nutr Soc 2023; [Online ahead of print].

↵ 38. Cai Y, Wanigatunga AA, Mitchell CM, Urbanek JK, Miller ER 3rd, Juraschek SP, et al. The effects of vitamin D supplementation on frailty in older adults at risk for falls. BMC Geriatr 2022; 22: 312.

↵ 39. Zazzara MB, Villani ER, Palmer K, Fialova D, Corsonello A, Soraci L, et al. Frailty modifies the effect of polypharmacy and multimorbidity on the risk of death among nursing home residents: results from the SHELTER study. Front Med (Lausanne) 2023; 10: 1091246.

↵ 40. O’Mahony D, O’Sullivan D, Byrne S, O’Connor MN, Ryan C, Gallagher P. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing 2015; 44: 213-8. Erratum in: Age Ageing 2018; 47: 489.

↵ 41. Blanco-Reina E, Ariza-Zafra G, Ocaña-Riola R, León-Ortiz M. 2012 American Geriatrics Society Beers criteria: enhanced applicability for detecting potentially inappropriate medications in European older adults? A comparison with the Screening Tool of Older Person’s Potentially Inappropriate Prescriptions. J Am Geriatr Soc 2014; 62: 1217-23.

↵ 42. Lavan AH, Gallagher P, Parsons C, O’Mahony D. STOPPFrail (Screening Tool of Older Persons Prescriptions in Frail adults with limited life expectancy): consensus validation. Age Ageing 2017; 46: 600-7.

 

The concept and practical management of frailty in neurology


Abstract. Frailty is a clinical situation of decreased homeostatic reserve that, after a minor trigger (acute illness, fall, taking a drug...) increases the risk of an adverse event such as hospital admission, institutionalization, functional and/or cognitive decline, death, etc. Frailty can be understood as physical frailty, Fried’s phenotype, a true geriatric syndrome that can be reversible by avoiding its progression to more advanced stages of irreversibility and dependence, and Rockwood’s frailty due to accumulation of deficits, as a continuum of health or classification typology of the elderly along the frailty spectrum (healthy, robust, vulnerable, mild-moderate-severe and extreme frailty or end of life). The diagnosis of physical frailty is part of the comprehensive geriatric assessment, recommending the use of a performance test such as gait speed (<0,8m/s), Timed Up and Go (>12 s) or Short Physical Performance Battery (<10). Physical frailty is reversible by a multidisciplinary management based on three fundamental pillars: multicomponent physical exercise and resistance training, adequate protein and micronutrient intake (leucine, vitamin D, etc.) and appropriate pharmacological prescription, management of comorbidity and geriatric syndromes. Frailty is a risk factor for neurological disease progression and increased risk of adverse events in neurodegenerative diseases such as mild cognitive impairment, dementia, Parkinson’s disease and cerebrovascular disease. Frailty based on the Clinical Frailty Scale or VIG-Frail shows patient typologies in relation to a greater or lesser state of fragility, being a basic prognostic tool of great utility in making diagnostic and therapeutic management decisions. It opens up a new opportunity for improvement in the management of neurological disease in the diagnosis and treatment of frailty.

Key words. Concept of frailty. Diagnosis of frailty. Frail elderly. Frailty. Neurological frailty. Treatment of frailty.
 

 

© 2023 Revista de Neurología
Si ya es un usuario registrado en Neurologia, introduzca sus datos de inicio de sesión.
No tengo cuenta y quiero registrarme ¿Olvidó su contraseña? Política de privacidad
Rellene los campos para registrarse en Neurologia.com y acceder a todos nuestros artículos de forma gratuita
Datos básicos
He leído y acepto la política de privacidad y el aviso legal
Seleccione la casilla si desea recibir el número quincenal de Revista de Neurología por correo electrónico. De forma quincenal se le mandará un correo con los títulos de los artículos publicados en Revista de Neurología.
Seleccione la casilla si desea recibir el boletín semanal de Revista de Neurología por correo electrónico. El boletín semanal es una selección de las noticias publicadas diariamente en Revista de Neurología.
Seleccione la casilla si desea recibir información general de neurologia.com (Entrevistas, nuevos cursos de formación, eventos, etc.)
Datos complementarios

Se os solicita los datos de redes para dar repercusión por estos medios a las publicaciones en las que usted participe.

Estimado usuario de Revista de Neurología,

Debido a la reciente fusión por absorción de VIGUERA EDITORES, S.L.U., la entidad gestora de las publicaciones de Viguera Editores, entre ellas, Revista de Neurología, por EVIDENZE HEALTH ESPAÑA, S.L.U., una de las sociedades también pertenecientes al Grupo Evidenze, y con la finalidad de que Usted pueda seguir disfrutando de los contenidos y distintos boletines a los que está suscrito en la página web de neurologia.com, es imprescindible que revise la nueva política de privacidad y nos confirme la autorización de la cesión de sus datos.

Lamentamos informarle que en caso de no disponer de su consentimiento, a partir del día 28 de octubre no podrá acceder a la web de neurologia.com

Para dar su consentimiento a seguir recibiendo la revista y los boletines de neurologia.com vía correo electrónico y confirmar la aceptación de la nueva política de privacidad, así como la cesión de sus datos a Evidenze Health España S.L.U., el resto de las entidades del Grupo Evidenze y sus partners y colaboradores comerciales, incluyendo la posibilidad de llevar a cabo transferencias internacionales a colaboradores extranjeros, pulse en el siguiente enlace:

ACEPTAR

Cancelar

Atentamente

El equipo de Revista de Neurología