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Varón de 39 años de edad, hipertenso, que acudió por diplopía aguda acompañada de acorchamiento de las extremidades derechas. La tomografía computarizada urgente reveló la presencia de un hematoma mesencefálico izquierdo con extensión intraventricular (Fig. 1a).
Figura 1. a) Tomografía computarizada donde se observa el hematoma mesencefálico izquierdo; b) Resonancia magnética a los cuatro meses que muestra la evolución del sangrado mesencefálico.
En la resonancia magnética, a los cuatro meses (Fig. 1b) se apreciaban las secuelas de sangrado mesencefálico y en la cisterna adyacente, así como un pequeño quiste dermoide, posible origen de la hemorragia.
La diplopía fue mejorando hasta estabilizarse cinco meses después. En ese momento, el paciente presentaba una hipertropía del ojo derecho que se corregía con seis dioptrías prismáticas, así como una exciclotorsión subjetiva de 9°, que se apreciaba también en la exploración del fondo de ojo e impedía la fusión (Fig. 2a). Se le ofreció tratamiento con toxina botulínica explicando su efecto temporal, pero prefirió una solución definitiva. Por ello se optó por cirugía, que corrigió la desviación y la diplopía.
Figura 2. a) Exciclotorsión; b) Desaparición de la exciclotorsión tras debilitamiento del oblicuo inferior.
Las diplopías por parálisis del IV nervio craneal son complejas, pues pueden presentar componentes horizontales, verticales y torsionales. [1]. El componente torsional (cuya mejoría puede apreciarse en la secuencia de retinografías) no es corregible con prismas. Por ello, cuando es importante, se precisa cirugía. Dado que los músculos responsables de los movimientos de torsión son los oblicuos, estas cirugías actúan fundamentalmente sobre estos músculos. La cirugía que tiene un efecto más potente sobre la torsión es el refuerzo del oblicuo superior, pero como en este caso la torsión era moderada, fue suficiente con un debilitamiento del oblicuo inferior [2,3]. En la actualidad, el paciente está asintomático.
↵2. Rodríguez-del Valle JM, Rodríguez-Sánchez JM. Actualización en el diagnóstico y tratamiento de la parálisis del IV par craneal. Acta Estrabol 2010; 2: 201-12.
↵3. Pérez-Barrero L, Losada MJ, Nubel W, González M, Sánchez M, García M. Técnica quirúrgica de debilitamiento del oblicuo inferior: retroceso con anteroposición. Arch Soc Canar Oftal 2002; 13: 67-71.
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