Mujer de 67 años que presentó un dolor lumbar persistente que se irradiaba hacia ambas extremidades inferiores con sensación de debilidad, entumecimiento y hormigueo. Sus síntomas le afectaban a su ambulación y el tratamiento médico tampoco la ayudaba como debería. Refería no haber tenido fiebre y no la presentó durante los exámenes que se le hicieron. La paciente tenía un historial de cirugías remotas de disquectomía cervical anterior con fusión y colocación de estimuladores de la médula espinal en niveles cervical y lumbar.
Se pidió una tomografía computarizada inicial de la columna lumbar y presentó una enfermedad degenerativa difusa del disco en la lumbar y una lesión dentro del músculo psoas derecho en L3 con calcificaciones periféricas y a nivel aire-fluido (Figura a-c).
Figura. Tomografía computarizada de la columna lumbar y mielograma con tomografía computarizada en la presentación inicial (a-c) y tras cuatro meses de tratamiento (d-f), respectivamente. Se hace una anotación sobre una lesión que hubiera en el músculo psoas derecho en L3 con calcificaciones periféricas y a nivel aire-fluido (flechas azules), con disminución de tamaño y resolución del nivel aire-fluido (flechas verdes). La comunicación del disco invertebral L3-L4 fue el dato definitivo para llegar a un diagnóstico correcto (flecha negra).
Después de la tomografía computarizada inicial, el diagnóstico diferencial incluía un absceso, miositis osificante y disco extruido. La paciente no tenía síntomas de infección y no había un varamiento de grasa significativo alrededor de la lesión en el músculo psoas, lo que hacía que la sospecha de absceso empezara a descartarse. La miositis osificante difícilmente toca el músculo psoas. Las características de imagen mostraron una mineralización periférica. Sin embargo, los niveles de aire-fluido difícilmente se ven en la miositis osificante.
Después de cuatro meses de tratamiento para el dolor y de apoyo, la mielografía mostró que la lesión disminuyó de tamaño, con la resolución del nivel aire-fluido (Figura d-f).
La cura de la lesión vista en la tomografía computarizada, sin que hubiera una intervención quirúrgica o tratamiento con antibióticos, hizo que el diagnóstico de disco extruido fuera más adecuado.
Como se ha demostrado en nuestro caso, un fragmento de disco extruido muestra una continuidad con el disco invertebrado. El patrón más común de migración del disco es posterolateral, lo que da lugar a una compresión de las raíces nerviosas finales o descendentes. La migración extraforaminal es rara y se describió solamente en el 1,8% de los casos en un estudio que analizó a 1.020 pacientes con hernia de disco lumbar extruida [1].
Los descubrimientos encontrados en las imágenes de resonancia magnética pueden ser muy parecidos, en los casos con migración de disco, al músculo psoas y absceso. Ambos demostrarían una baja señal isointensa en imágenes pesadas en T1, una señal hiperintensa en imágenes pesadas en T2 y una mejora del borde. La restricción de la difusión podría diferenciarlos, y hacer creer que podría ser un absceso piógeno [2,3].
En nuestro caso, la paciente utilizó estimuladores de nervios en los niveles cervical y lumbar, que no eran compatibles con las imágenes de resonancia magnética, por lo que sólo se obtuvieron las imágenes de la tomografía computarizada. La presentación clínica, el dolor de espalda y la ausencia de fiebre u otros síntomas más llevan a creer que se trata de una enfermedad degenerativa del disco.
Algunos casos con esos mismos síntomas y descubrimientos en exámenes de imagen pueden exigir una evaluación más profunda con una biopsia guiada por una tomografía computarizada para excluir una infección superpuesta. En nuestro caso, la evolución con una regresión espontánea de la lesión fue la confirmación final del diagnóstico.
Bibliografía
↵1. Daghighi MH, Pouriesa M, Maleki M, Fouladi DF, Pezeshki MZ, Mazaheri-Khameneh R, et al. Migration patterns of herniated disc fragments: a study on 1,020 patients with extruded lumbar disc herniation. Spine J 2014; 14: 1970-7.
↵2. Kachramanoglou C, Farmer SF, Choi D. Sequestered disc fragment mimicking a psoas abscess. Spine J 2012; 12: e1-4.
↵3. Simonin A, Paris O, Brouland JP, Morard M, San Millán D. Degenerative disc disease mimicking spondylodiscitis with bilateral psoas abscesses. World Neurosurg 2018; 120: 43-6.
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