Introducción
El ictus isquémico agudo es una de las principales causas de morbimortalidad en todo el mundo [1]. La trombectomía mecánica se ha convertido en un procedimiento terapéutico muy eficaz y ampliamente utilizado en esta patología [2]. Sin embargo, la transformación hemorrágica es una de las complicaciones más frecuentes (15%). La transformación hemorrágica puede aparecer periprocedimiento o en las 72 horas posteriores, y se asocia con un peor pronóstico funcional y vital [3,4].
Las diferentes guías internaciones de manejo agudo del ictus recomiendan que en todo ictus isquémico agudo sometido a terapia revascularizadora se realice una prueba de neuroimagen de control a las 24 horas tras el procedimiento. Su finalidad es el inicio de forma precoz del tratamiento antitrombótico si se descarta la presencia de complicaciones como transformación hemorrágica [5].
Hasta la fecha, la prueba de neuroimagen de control más frecuentemente realizada ha sido la tomografía computarizada (TC) craneal convencional, pero ésta presenta algunas desventajas, ya que no permite al radiólogo distinguir entre extravasación de contraste y transformación hemorrágica, al compartir el yodo y la sangre la misma densidad radiológica, con las implicaciones clínicas que esto conlleva. Sin embargo, con el desarrollo de la TC espectral se superarían estas dificultades, gracias al diferente comportamiento de los materiales respecto a la energía dual [6].
En este contexto, es necesario destacar que una mayor duración o un mayor número de pases durante la trombectomía mecánica no sólo puede reflejar la complejidad del caso, sino que puede servir como marcador indirecto de la cantidad de contraste intravenoso utilizado. Por ende, es de esperar que, a mayor complejidad técnica, mayor probabilidad de complicaciones como transformación hemorrágica, y a mayor cantidad de contraste utilizado, mayor probabilidad de extravasación de contraste, y es en estas situaciones en las que la TC espectral podría mostrar un mayor rendimiento diagnóstico.
Por todo ello, la finalidad de este trabajo es la de exponer la diferente confianza diagnóstica que presenta el radiólogo según utilice la TC craneal convencional o espectral a la hora de distinguir entre extravasación de contraste y transformación hemorrágica en la población con ictus isquémico agudo sometido a trombectomía mecánica en nuestro hospital, así como las potenciales aplicaciones clínicas derivadas de ello.
Material y métodos
Se trata de un estudio unicéntrico, analítico, observacional, longitudinal y retrospectivo, en el cual se investigó, mediante el acceso a una base de datos disociada de nuestra unidad de ictus y a la historia clínica electrónica, la presencia de una serie de variables clínicas, radiológicas y terapéuticas en todos los pacientes con diagnóstico de ictus isquémico agudo que fueron tratados con trombectomía mecánica en nuestro hospital. El período de estudio comprendió del 1 de julio de 2022 (fecha en que comenzó a funcionar la TC espectral como cartera de servicios en este hospital) al 31 de marzo de 2023. El número de pacientes incluidos fue de 155 (Fig. 1).
Figura 1. Diagrama de pacientes incluidos en el estudio. Durante el período de estudio de nueve meses se realizaron 155 trombectomías mecánicas (de forma aislada o combinada con fibrinólisis) en un total de 505 pacientes con diagnóstico de ictus isquémico agudo tras activación de Código Ictus. CI: código ictus; IV: fibrinólisis intravenosa; mRS: escala de Rankin modificada (una puntuación de 3 puntos o más implica una situación basal desfavorable que contraindica la posibilidad de realizar tratamiento revascularizador); TM: trombectomía mecánica.
Como variables destacables se recopilaron el tipo de TC craneal utilizado como imagen de control a las 24 horas –convencional o espectral (la realización de una TC craneal convencional o espectral en los pacientes incluidos fue aleatoria, según la disponibilidad de la sala de TC en el momento de efectuarse la prueba)–, la presencia o no de una lesión hiperdensa en dicha TC craneal y la definición de la hiperdensidad según el informe radiológico (transformación hemorrágica, extravasación de contraste, hemorragia subaracnoidea o no distinción del tipo de hiperdensidad).
Como variables secundarias se recogieron la técnica de la trombectomía mecánica (aspiración, stent retriever, y stent intracraneal y/o carotídeo en fase aguda), número de pases realizados, tiempo desde la punción arterial hasta la recanalización, tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la recanalización y el grado de recanalización según el modified Treatment In Cerebral Infarction.
Para el análisis estadístico se usó SPSS 27.0 (Chicago, Estados Unidos). Se utilizaron medidas de frecuencia y de asociación según el tipo de variable y su distribución. La representación descriptiva de variables cuantitativas se realizó como media (x̅) ± desviación estándar (o mediana y rango intercuartílico, en función del grado de simetría). Estas variables se analizaron mediante el test no paramétrico de la U de Mann-Whitney. Las variables cualitativas se representaron como número (n) y porcentaje (%), y éstas se analizaron a través de la prueba de la χ2 y del test exacto de Fisher. La significación estadística se fijó en p < 0,05.
Este estudio fue aprobado por el comité de ética para la investigación del departamento de salud de nuestro hospital (PI2023-082), al ajustarse a las normas deontológicas establecidas.
Resultados
Del total de pacientes incluidos en el estudio (79 mujeres y 76 hombres), en 17 no se realizó una TC craneal de control a las 24 horas, en 63 se realizó con tecnología espectral y en 75 fue con tecnología convencional (Fig. 2). La edad media de la muestra fue de 72,50 ± 11,60 años.
Figura 2. Tipo de TC craneal utilizado como imagen de control a las 24 horas de la TM. De los 155 pacientes sometidos a TM, en 63 se realizó TC craneal espectral, mientras que en 75 fue TC craneal convencional. Dentro del grupo espectral se detectaron 21 imágenes hiperdensas, mientras que en el grupo convencional fueron 28 imágenes hiperdensas. n: número; TC: tomografía computarizada; TM: trombectomía mecánica.
Las características clínicas, radiológicas y terapéuticas de los pacientes con TC craneal de control a las 24 horas de tecnología convencional y espectral se describen en la tabla.
Respecto a los factores de riesgo cerebrovascular, cerca de la mitad de los pacientes padecían hipertensión arterial y/o dislipidemia. Asimismo, cerca del 40% presentaban fibrilación auricular.
En cuanto a la trombectomía mecánica, en el 53,6% se empleó técnica mixta (aspiración + stent retriever); en el 41,3%, sólo aspiración; y en el 5,1%, sólo stent retriever. Además, en fase aguda, se colocó stent intracraneal en el 2,9% y carotídeo en el 12,3%. La mediana de número de pases fue 2 (rango intercuartílico: 1-3). La mediana de tiempo desde la punción arterial hasta la recanalización en la TC convencional fue 48 (rango intercuartílico: 25-82), y en la TC espectral, 41 (rango intercuartílico: 20-67). Se consiguió una reperfusión exitosa (modified Treatment In Cerebral Infarction ≥ 2b) en 126 pacientes (91,3%).
En relación con la TC craneal de control 24 horas tras la trombectomía, en el grupo de TC espectral se detectaron 21 imágenes hiperdensas, mientras que en la TC convencional fueron 28. La categorización de estas hiperdensidades según el informe radiológico se resume en la figura 3. En el 42,8% de casos de imagen hiperdensa en la TC convencional se informó de no distinción del tipo de hiperdensidad, mientras que en la TC espectral fue en el 4,8%, diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001).
Figura 3. Definición de la hiperdensidad detectada según el informe radiológico y tipo de TC. Clasificación de las imágenes hiperdensas detectadas en cada tipo de TC según el análisis de la imagen realizado por el radiólogo de turno. Nótese que en el 42,8% de los casos de imagen de control con TC convencional no es posible la distinción entre sangre y contraste (NDH = 12/28), a diferencia de la TC espectral (NDH = 1/21); p < 0,001. EC: extravasación de contraste; HSA: hemorragia subaracnoidea; NDH: no distinción del tipo de hiperdensidad; TC: tomografía computarizada; TH: transformación hemorrágica.
Discusión
En el 95,2% de casos en los que se empleó TC espectral como prueba de control, el radiólogo pudo establecer un diagnóstico de transformación hemorrágica, hemorragia subaracnoidea o extravasación de contraste ante la detección de una imagen hiperdensa, gracias al programa de posprocesado de imagen vinculado a esta tecnología. Ello hace hipotetizar que, en condiciones óptimas, la confianza diagnóstica de la TC espectral sería cercana al 100% en el contexto de pacientes con ictus isquémico agudo tratados con trombectomía mecánica, tal y como se refleja en series de casos recientemente publicadas [6-8].
Esta gran mejoría diagnóstica de la TC espectral respecto a la TC convencional (el 4,8% frente al 42,8% de no distinción del tipo de hiperdensidad en nuestra serie), unido al hecho de que el proceso de análisis de la imagen espectral sólo dura dos minutos por paciente [6], permitiría su integración en la práctica clinicorradiológica habitual.
Una de las potenciales aplicaciones clínicas derivadas, en el caso de los pacientes con ictus isquémico agudo sometidos a trombectomía mecánica (y, en especial, los que tienen fibrilación auricular como comorbilidad etiológica, el 40% de nuestra serie), sería un tratamiento clínico más precoz en la reintroducción de su tratamiento anticoagulante.
En esta línea, dos estudios recientes [9,10] han mostrado resultados prometedores respecto a las ventajas pronósticas que implica un reinicio más precoz de la anticoagulación en estos pacientes, siempre y cuando se pueda excluir con seguridad la presencia de hemorragia, como complicación posprocedimiento, en la imagen de control. Ambos observaron una reducción a la mitad de la recurrencia de embolia (tanto sistémica como ictus) sin aumentar la incidencia de hemorragia intra- o extracraneal respecto al grupo convencional de tratamiento (reinicio tardío de la anticoagulación), con la consecuente mejoría pronóstica a largo plazo de dichos pacientes.
Este estudio tiene varias limitaciones. Por un lado, se ha desarrollado en un único centro hospitalario, por lo que nuestros resultados pueden no ser generalizables. Además, al ser un estudio retrospectivo, no se había realizado un número significativo de resonancias magnéticas cerebrales que nos permitiera correlacionar los hallazgos obtenidos en la TC craneal de control. Por otra parte, puede haberse producido una tasa de pérdida de datos del número realizado de TC craneal de control en los pacientes, pertenecientes a otros departamentos de salud, que fueran derivados a su hospital de referencia antes de transcurrir el período de 24 horas desde la realización del procedimiento endovascular (debido a que nuestro hospital es el único centro de la provincia que dispone de equipo de guardia de neurorradiología intervencionista).
Conclusiones
La distinción entre transformación hemorrágica, hemorragia subaracnoidea y extravasación de contraste es importante por el pronóstico funcional y vital del paciente con ictus isquémico agudo tratado con trombectomía mecánica. El uso de la tecnología espectral en la TC craneal de control 24 horas, que se realiza de forma sistemática en estos pacientes, permitiría una gran confianza diagnóstica al radiólogo para establecer el tipo de hiperdensidad detectada y, por ello, una gran confianza terapéutica al neurólogo para reiniciar de forma más precoz la anticoagulación en los casos de ictus y fibrilación auricular.
Bibliografía
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Clinicoradiological application of the use of spectral cranial computed tomography in the management of acute ischemic stroke after mechanical thrombectomy
Introduction. Acute ischemic stroke is one of the leading global causes of morbidity and mortality. Mechanical thrombectomy has improved the functional prognosis of this condition; however, hemorrhagic transformation is a common complication. Spectral computed tomography (CT) imaging, as a neuroimaging control test, distinguishes contrast extravasation from hemorrhagic transformation due to the differential behavior of materials at dual energy levels. This distinction is valuable in its clinical therapeutic management.
Material and methods. A single-center, observational, retrospective study was conducted in which the presence of various clinical, radiological, and therapeutic variables in patients with acute ischemic stroke treated with mechanical thrombectomy at our hospital between July 2022 and March 2023 was investigated using access to a dissociated database and medical records.
Results. Out of 155 included patients, spectral cranial CT was performed in 63, and conventional cranial CT in 75. In the spectral CT group, 21 hyperdense images were detected, compared to 28 in the conventional CT group. In 42.8% of cases where hyperdensity was detected in the conventional CT group, it was not possible to distinguish between contrast extravasation and hemorrhagic transformation, in contrast to the 4.8% in the spectral CT group (p < 0.001).
Conclusions. Spectral CT provides high diagnostic confidence to the radiologist in identifying the type of detected hyperdensity, thereby offering significant therapeutic confidence to the neurologist in early resuming anticoagulation therapy.
Key words. Atrial fibrillation. Extravasation of diagnostic and therapeutic materials. Ischemic stroke. Radiography dual-energy scanned projection. Thrombectomy. Tomography X-ray computed.
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