Original

Variabilidad glucémica tras trombectomía mecánica en el ictus isquémico agudo de la circulación anterior

A. Cabral, A. Carvalho, P. Barros, M. Ribeiro, S. Castro, P. Calvão-Pires, M. Rodrigues, H. Costa, V. Battistella, T. Gregório, L. Paredes, M. Veloso, M. Rocha [REV NEUROL 2024;79:1-9] PMID: 38934944 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7901.2023356 OPEN ACCESS
Volumen 79 | Número 01 | Nº de lecturas del artículo 803 | Nº de descargas del PDF 29 | Fecha de publicación del artículo 01/07/2024
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RESUMEN Artículo en español English version
Introducción La morbilidad de los pacientes con ictus isquémico agudo (IIA) sometidos a trombectomía mecánica (TM) exitosa permanece alta. La hiperglucemia empeora el pronóstico tras un IIA, pero tratarla agresivamente no mejora los resultados. No existe consenso sobre el tratamiento óptimo de la glucemia después de un IIA. La variabilidad glucémica (VG), que refleja las fluctuaciones glucémicas a lo largo del tiempo, puede ser un factor importante. Nuestro objetivo fue investigar cómo la VG afecta el resultado de pacientes con IIA tratados con TM.

Pacientes y métodos Realizamos un estudio retrospectivo unicéntrico que incluyó a pacientes con IIA que recibieron TM para la oclusión de un gran vaso de la circulación anterior. Se registraron mediciones discretas de glucemia en las primeras 24 horas postrombectomía, a partir de las cuales se calcularon dos medidas de VG: desviación estándar y coeficiente de variación. Se realizó un análisis univariado y multivariado para identificar predictores de resultado funcional desfavorable (escala de Rankin modificada: 3-6) y mortalidad a los tres meses.

Resultados Se incluyó a 657 pacientes. Los que tenían una puntuación en la escala de Rankin modificada = 3 (42,5%) y los fallecidos (14,8%) tuvieron una VG significativamente mayor medida por desviación estándar. En un modelo multivariado, una mayor desviación estándar se asoció de forma independiente con la mortalidad –odds ratio ajustada: 1,02 (intervalo de confianza al 95%: 1,001-1,04)– pero no con el resultado funcional –odds ratio ajustada de la escala de Rankin modificada = 3: 1,007 (intervalo de confianza al 95%: 0,99-1,025)–.

Conclusiones Nuestros resultados sugieren que una mayor VG tras la TM para el IIA de la circulación anterior es un factor de riesgo independiente de mortalidad a los tres meses. Los futuros ensayos deben evaluar el beneficio de reducir la VG en este contexto.
Palabras claveGlucemiaHiperglucemiaHipoglucemiaIctusPronósticotrombectomia CategoriasPatología vascular
TEXTO COMPLETO Artículo en español English version

Introducción


El ictus isquémico agudo (IIA) es una de las principales causas de muerte y discapacidad en el mundo. La trombectomía mecánica (TM) es el tratamiento estándar de la oclusión de gran vaso de la circulación anterior. Sin embargo, tras una recanalización exitosa, la mitad de los pacientes no recupera la independencia funcional [1]. Identificar factores de riesgo modificables para resultados adversos después de la TM es crucial para mejorar el tratamiento y los resultados del paciente.

La hiperglucemia en el IIA ocurre como una respuesta de estrés ante la lesión cerebral. Conduce a una progresión más rápida de la penumbra al infarto, lesión por isquemia-reperfusión y transformación hemorrágica. En pacientes con y sin diabetes, la hiperglucemia en el ingreso hospitalario se correlaciona con el tamaño del infarto, peores resultados funcionales y cognitivos, y mortalidad, independientemente de las terapias de recanalización [2-3]. La hiperglucemia en el ingreso no influye en la tasa de recanalización tras la TM [4].

Con todo, el ensayo clínico SHINE demostró que el tratamiento intensivo de la hiperglucemia después del IIA (manteniendo la glucemia entre 80 y 130 mg/dL) no mejora el resultado funcional ni reduce la mortalidad, y aumenta el riesgo de hipoglucemia grave [5]. La hipoglucemia también afecta negativamente el resultado en el IIA [6]. Consecuentemente, las guías de práctica clínica de la European Stroke Organization recomiendan no controlar estrictamente la glucemia y sugieren mantenerla entre 140 y 180 mg/dL, sin proporcionar un protocolo estandarizado [7]. No hay un consenso basado en la evidencia sobre cómo manejar mejor la glucemia después del IIA.

Dado que tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia se asocian con un mal pronóstico en el IIA y que el control intensivo de la glucemia no mejora los resultados, la variabilidad glucémica (VG), una medida de las fluctuaciones glucémicas a lo largo del tiempo, ha llamado la atención como un posible factor pronóstico tratable [6]. No existe acuerdo sobre el método óptimo para medir la VG, pero la desviación estándar (DE) y el coeficiente de variación son parámetros que se utilizan con frecuencia [8,9]. En pacientes críticos, incluyendo a los tratados con intervenciones coronarias percutáneas, la VG se ha asociado con un aumento de la mortalidad [10,11]. En el IIA tratado con TM, los estudios han mostrado datos contradictorios sobre el impacto de la VG en el resultado, por lo que su papel pronóstico aún debe esclarecerse [12-14].

Nos propusimos clarificar si la VG en las primeras 24 horas tras la TM para el IIA de la circulación anterior afecta al resultado funcional y a la mortalidad a los tres meses. Hipotetizamos que una mayor VG podría estar asociada con un peor resultado funcional y con mayor mortalidad.
 

Pacientes y métodos


Población de estudio


Este estudio fue aprobado por el comité de ética de nuestra institución y se eximió de la necesidad de consentimiento por escrito, dado su diseño retrospectivo. Fue un estudio unicéntrico. Se incluyó consecutivamente a pacientes con IIA y oclusión de gran vaso de la circulación anterior sometidos a TM (con o sin trombólisis) en nuestro centro de ictus entre enero de 2015 y diciembre de 2019. La decisión de tratar con terapias de reperfusión se realizó de acuerdo con las guías de práctica clínica de la European Stroke Organization [15,16]. Los criterios de exclusión fueron edad menor de 18 años, oclusión de gran vaso simultánea en la circulación anterior y posterior, menos de cuatro mediciones de glucemia en las primeras 24 horas después del IIA y falta de información sobre el resultado a los tres meses.

Se registraron datos demográficos, clínicos y paraclínicos. Se consideró que los pacientes tenían diabetes mellitus basándose en los registros médicos o cuando la hemoglobina glucosilada en el ingreso era ≥ 6,5% [17]. La reperfusión se clasificó según la escala modificada de trombólisis en infarto cerebral.

Glucemia y medidas de variabilidad glucémica


La glucemia en el ingreso se obtuvo antes de cualquier tratamiento. Después de la TM y durante la estancia hospitalaria, la glucemia se midió aproximadamente cada cuatro horas utilizando el medidor de glucemia capilar Accu-Chek Performa (Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Alemania). Se registraron los valores obtenidos en las primeras 24 horas tras la TM. Se determinaron los valores medios, medianos, máximos y mínimos de glucemia. Se calcularon dos medidas de variabilidad glucémica: la DE de la media y el coeficiente de variación. La DE se define como la raíz cuadrada de la diferencia cuadrada promedio entre cada valor individual y la media de los múltiples valores de glucemia obtenidos [14]. El coeficiente de variación se corrige para la media y es igual a la DE dividida por el nivel medio de glucemia. Los parámetros de VG se calcularon según Suh y Kim [9].

Se utilizó insulina subcutánea según pauta correctora para mantener la glucemia entre 140 y 180 mg/dL. La hipoglucemia se definió como una glucemia inferior a 70 mg/dL y se trató con solución de glucosa al 50%.

Análisis estadístico


Las variables categóricas se presentan como frecuencias (porcentajes), las variables continuas de distribución normal como media ± DE y las de distribución no normal como mediana (rango intercuartílico). La VG se trató como una variable continua. Se realizaron análisis univariados con las pruebas t de Student y de χ2, según lo apropiado. Las variables con un valor de p < 0,1 en los análisis univariados se incluyeron en un modelo multivariado para identificar predictores independientes. Se excluyeron los parámetros colineales. Se calcularon las odds ratios crudas y ajustadas, y los intervalos de confianza al 95%. En el análisis de regresión multivariado, se creó un modelo para cada parámetro relacionado con la glucemia. Los análisis de datos se realizaron en IBM SPSS Statistics versión 27 (SPSS, INC., Chicago, IL, EE. UU.). Se consideró un valor de p < 0,05 como estadísticamente significativo.
 

Resultados


Los resultados primarios de este estudio fueron el resultado funcional y la mortalidad a los tres meses de seguimiento. Se definió un resultado funcional desfavorable como una puntuación en la escala de Rankin modificada ≥ 3.

Población de estudio


Se incluyó a 657 pacientes. Sus características se detallan en la tabla I. La edad mediana (rango intercuartílico) fue de 77 (66-83) años y el 43,5% eran hombres. El 32,4, el 71,2 y el 52,4% tenían diabetes, hipertensión y dislipidemia, respectivamente. La mediana de la glucemia en el ingreso fue de 124 (108-157) mg/dL. Aproximadamente la mitad de los pacientes recibió trombólisis (51,9%). La TM logró una recanalización exitosa en el 92,5%. El tiempo mediano desde el inicio de los síntomas hasta la recanalización (TSR) fue de 295 (232-397) minutos. Los pacientes tuvieron una mediana de 7 (6-9) mediciones de glucemia. Las medianas de la DE y del coeficiente de variación fueron 16,68 (10,43-28,27) mg/dL y 13,75 (9,31-20,99) mg/dL, respectivamente. A los 3 meses, el 57,5% de los pacientes había alcanzado independencia funcional (escala de Rankin modificada ≤ 2) y el 14,8% había fallecido.

 

Tabla I. Características de la población de estudio.

Demografía

Edad (años), mediana (RIC)
 

77 (66-83)


Sexo masculino, n (%)
 

286 (43,5%)


Comorbilidades

Tabaquismo, n (%)
 

93 (14,2%)


Diabetes mellitus, n (%)
 

200 (32,4%)


Hipertensión, n (%)
 

468 (71,2%)


Dislipidemia, n (%)
 

344 (52,4%)


Parámetros relacionados con el ictus

NIHSS en el ingreso, media ± DE
 

14,7 ± 5,6


ASPECTS, media ± DE
 

8,1 ± 1,5


Sitio de oclusión

ACI, n (%)
 

154 (23,4%)


M1, n (%)
 

357 (54,3%)


M2, n (%)
 

146 (22,2%)


Parámetros al ingreso hospitalario

Glucemia en el ingreso, mg/dL, mediana (RIC)
 

124 (108-157)


PAS, mmHg, mediana (RIC)
 

147 (128-162)


PAD, mmHg, mediana (RIC)
 

79 (67-89)


Etiología del ictus

Cardioembólico, n (%)
 

367 (55,9%)


Aterotrombótico, n (%)
 

91 (13,9%)


Desconocido, n (%)
 

174 (26,5%)


Otra, n (%)
 

25 (3,8%)


Parámetros relacionados con el tratamiento

TIV, n (%)
 

341 (51,9%)


TSR, minutos, mediana (RIC)
 

295 (232-397)


mTICI ≥ 2b, n (%)
 

608 (92,5%)


Parámetros relacionados con la glucemia

HbA1c, %, mediana (RIC)
 

5,8 (5,5-6,3)


Número de mediciones de glucemia, mediana (RIC)
 

7 (6-9)


Glucemia media, mg/dL, mediana (RIC)
 

119 (105-139)


Glucemia mediana, mg/dL, mediana (RIC)
 

114 (102-135)


VG, DE, mg/dL, mediana (RIC)
 

16,68 (10,43-28,27)


VG, CV, mg/dL, mediana (RIC)
 

13,75 (9,31-20,99)


Resultados

NIHSS 24 horas tras la TM, mediana (RIC)
 

6 (3-14)


HIS, n (%)
 

17 (2,6%)


mRS 0-2 a los tres meses, n (%)
 

378 (57,5%)


Mortalidad a los tres meses, n (%)
 

97 (14,8%)


ACI: arteria carótida interna; ASPECTS: Alberta Stroke Program Early CT Score; CV: coeficiente de variación; DE: desviación estándar; HbA1c: hemoglobina glucosilada; HIS: hemorragia intracraneal sintomática; mRS: escala de Rankin modificada; mTICI: escala modificada de trombólisis en infarto cerebral; NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; RIC: rango intercuartílico; TIV: trombólisis intravenosa; TM: trombectomía mecánica; TSR: tiempo desde síntomas hasta recanalización; VG: variabilidad glucémica.
 

 

Análisis univariado


Los pacientes con resultado funcional favorable eran más jóvenes –73 (62-81) frente a 80 (74-85) años; p < 0,001– y menos propensos a tener diabetes (el 25,9 frente al 36,6%; p = 0,003). Presentaban una glucemia más baja en el ingreso –120 (105-143) frente a 136 (112-178) mg/dL; p < 0,001–, menor puntuación en la National Institutes of Health Stroke Scale (13,4 ± 5,7 frente a 16,6 ± 4,9; p < 0,001) y Alberta Stroke Program Early CT Score más alta (8,4 ± 1,4 frente a 7,8 ± 1,5; p < 0,001). La trombólisis fue más frecuente (el 56,3 frente al 45,9%; p = 0,008), el TSR mediano más corto –285 (215-389) frente a 320 (250-421) minutos; p = 0,003– y la trombectomía fue con más frecuencia exitosa (el 97,6 frente al 85,7%; p < 0,001). Con respecto a la VG, los pacientes que lograron independencia funcional tuvieron una mediana de DE más baja –15,11 (9,26-25,15) frente a 17,91 (11,94-30,37) mg/dL; p < 0,001–. No encontramos diferencias significativas en el coeficiente de variación –13,45 (8,59-20,13) frente a 14,09 (10,14-22,04) mg/dL; p = 0,134–. Tuvieron una glucemia media –112 (101-126) frente a 128 (151-113) mg/dL; p < 0,001–, mediana –109 (98-123) frente a 126 (110-148) mg/dL; p < 0,001–, mínima –96 (87-106) frente a 108 (95-121) mg/dL; p < 0,001– y máxima más bajas –134 (116-163) frente a 157 (131-187) mg/dL; p < 0,001–.

Por el contrario, los pacientes que murieron eran de mayor edad –81 (74-86) frente a 76 (65-82) años; p < 0,001– y tenían una mayor prevalencia de diabetes (el 40,2 frente al 28,7%; p = 0,024). Tenían glucemia más alta en el ingreso –146 (118-180) frente a 122 (108-153) mg/dL; p < 0,001–. Recibieron menos frecuentemente trombólisis (el 33 frente al 55,2%; p < 0,001), tuvieron un TSR más largo –332 (266-448) frente a 292 (226-394) minutos; p = 0,016– y la trombectomía fue con menor frecuencia exitosa (el 81,4 frente al 94,5%; p < 0,001). Tuvieron una mayor VG, tanto la DE –23,96 (12,94-37,83) frente a 16 (10,02-25,4) mg/dL; p < 0,001– como el coeficiente de variación –16,15 (11,34-26,25) frente a 13,32 (8,96-20,01) mg/dL; p = 0,002–. También tuvieron una mayor glucemia media –134 (117-160) frente a 117 (103-135) mg/dL; p < 0,001–, mediana –130 (112-158) frente a 113 (101-132) mg/dL; p < 0,001–, mínima –106 (95-122) frente a 98 (88-112) mg/dL; p < 0,001– y máxima –166 (138-204) frente a 140 (121-169) mg/dL; p < 0,001– (Tabla II).

 

Tabla II. Análisis univariado que compara pacientes según el resultado funcional y la mortalidad a los tres meses.
 

mRS 0-2
(n = 378)

mRS 3-6
(n = 279)

Valor de p


Características demográficas y clínicas

Edad (años), mediana (RIC)
 

73 (62-81)

80 (74-85)

<0,001


Sexo masculino, n (%)
 

176 (46,6%)

110 (39,4%)

0,068


Tabaquismo, n (%)
 

69 (18,3%)

24 (8,6%)

<0,001


Diabetes mellitus, n (%)
 

98 (25,9%)

102 (36,6%)

0,003


Hipertensión, n (%)
 

261 (69%)

207 (74,2%)

0,15


Dislipidemia, n (%)
 

193 (51,1%)

151 (54,1%)

0,437


HbA1c, %, mediana (RIC)
 

5,8 (5,4-6,2)

5,9 (5,6-6,6)

<0,001


NIHSS en el ingreso, media ± DE
 

13,4 ± 5,7

16,6 ± 4,9

<0,001


ASPECTS, media ± DE
 

8,4 ± 1,4

7,8 ± 1,5

<0,001


Sitio de oclusión

ACI, n (%)
 

75 (19,8%)

79 (28,3%)

0,011


M1, n (%)
 

214 (56,6%)

143 (51,3%)

0,173


M2, n (%)
 

89 (23,5%)

57 (20,4%)

0,342


Parámetros al ingreso hospitalario

Glucemia en el ingreso, mg/dL, mediana (RIC)
 

120 (105-143)

136 (112-178)

<0,001


PAS, mmHg, mediana (RIC)
 

145 (127-160)

149 (128-168)

0,073


PAD, mmHg, mediana (RIC)
 

78 (66-86)

80 (70-93)

0,015


Parámetros relacionados con el tratamiento

TIV, n (%)
 

213 (56,3%)

128 (45,9%)

0,008


TSR, minutos, mediana (RIC)
 

285 (215-389)

320 (250-421)

0,003


mTICI ≥ 2b, n (%)
 

369 (97,6%)

239 (85,7%)

<0,001


Resultados

NIHSS 24 horas tras la TM, mediana (RIC)
 

4 (2-7)

14 (8-18)

<0,001


HIS, n (%)
 

1 (0,3%)

16 (5,7%)

<0,001


Etiología del ictus

Cardioembólico, n (%)
 

189 (50,0%)

178 (63,8%)

<0,001


Aterotrombótico, n (%)
 

63 (16,7%)

28 (10%)

0,015


Desconocido, n (%)
 

106 (28%)

68 (24,4%)

0,292


Otra, n (%)
 

20 (5,3%)

5 (1,8%)

0,021


Parámetros relacionados con la glucemia

Número de mediciones de glucemia, mediana (RIC)
 

6 (6-9)

7 (6-9)

0,171


VG, DE, mg/dL, mediana (RIC)
 

15,11 (9,26-25,15)

17,91 (11,94-30,37)

<0,001


VG, CV, mg/dL, mediana (RIC)
 

13,45 (8,59-20,13)

14,09 (10,14-22,04)

0,134


Glucemia media, mg/dL, mediana (RIC)
 

112 (101-126)

128 (151-113)

<0,001


Glucemia mediana, mg/dL, mediana (RIC)
 

109 (98-123)

126 (110-148)

<0,001


Glucemia mínima, mg/dL, mediana (RIC)
 

96 (87-106)

108 (95-121)

<0,001


Glucemia máxima, mg/dL, mediana (RIC)
 

134 (116-163)

157 (131-187)

<0,001


Características demográficas y clínicas

Edad (años), mediana (RIC)
 

76 (65-82)

81 (74-86)

<0,001


Sexo masculino, n (%)
 

242 (43,2%)

44 (45,4%)

0,694


Tabaquismo, n (%)
 

83 (14,8%)

10 (10,3%)

0,239


Diabetes mellitus, n (%)
 

161 (28,7%)

39 (40,2%)

0,024


Hipertensión, n (%)
 

401 (71,6%)

67 (69,1%)

0,611


Dislipidemia, n (%)
 

295 (52,7%)

49 (50,5%)

0,694


HbA1c, %, mediana (RIC)
 

5,8 (5,5-6,3)

6,1 (5,6-6,8)

0,005


NIHSS en el ingreso, media ± DE
 

14,3 ± 5,6

17,1 ± 5,2

<0,001


ASPECTS, media ± DE
 

8,2 ± 1,4

7,8 ± 1,6

0,054


Sitio de oclusión

ACI, n (%)
 

125 (22,3%)

29 (29,9%)

0,104


M1, n (%)
 

306 (54,6%)

51 (52,6%)

0,706


M2, n (%)
 

129 (23%)

17 (17,5%)

0,228


Parámetros al ingreso hospitalario

Glucemia en el ingreso, mg/dL, mediana (RIC)
 

122 (108-153)

146 (118-180)

<0,001


PAS, mmHg, mediana (RIC)
 

147 (128-162)

141,5 (127-175)

0,624


PAD, mmHg, mediana (RIC)
 

79 (67-90)

80,5 (69-86)

0,978


Parámetros relacionados con el tratamiento

TIV, n (%)
 

309 (55,2%)

32 (33%)

<0,001


TSR, minutos, mediana (RIC)
 

292 (226-394)

332 (266-448)

0,016


mTICI ≥ 2b, n (%)
 

529 (94,5%)

79 (81,4%)

<0,001


Resultados

NIHSS 24 horas tras la TM, mediana (RIC)
 

6 (2-11)

16 (9-19,75)

<0,001


HIS, n (%)
 

5 (0,9%)

12 (12,4%)

<0,001


Etiología del ictus

Cardioembólico, n (%)
 

305 (54,5%)

62 (63,9%)

0,083


Aterotrombótico, n (%)
 

83 (14,8%)

8 (8,2%)

0,084


Desconocido, n (%)
 

148 (26,4%)

26 (26,8%)

0,938


Otra, n (%)
 

24 (4,3%)

1 (1%)

0,155


Parámetros relacionados con la glucemia

Número de mediciones de glucemia, mediana (RIC)
 

7 (6-9)

7 (6-9)

0,997


VG, DE, mg/dL, mediana (RIC)
 

16 (10,02-25,4)

23,96 (12,94-37,83)

<0,001


VG, CV, mg/dL, mediana (RIC)
 

13,32 (8,96-20,01)

16,15 (11,34-26,25)

0,002


Glucemia media, mg/dL, mediana (RIC)
 

117 (103-135)

134 (117-160)

<0,001


Glucemia mediana, mg/dL, mediana (RIC)
 

113 (101-132)

130 (112-158)

<0,001


Glucemia mínima, mg/dL, mediana (RIC)
 

98 (88-112)

106 (95-122)

<0,001


Glucemia máxima, mg/dL, mediana (RIC)
 

140 (121-169)

166 (138-204)

<0,001


ACI: arteria carótida interna; ASPECTS: Alberta Stroke Program Early CT Score; CV: coeficiente de variación; DE: desviación estándar; HbA1c: hemoglobina glucosilada; HIS: hemorragia intracraneal sintomática; mRS: escala de Rankin modificada; mTICI: escala modificada de trombólisis en infarto cerebral; NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; RIC: rango intercuartílico; TIV: trombólisis intravenosa; TM: trombectomía mecánica; TSR: tiempo desde síntomas hasta recanalización; VG: variabilidad glucémica.
 

 

Análisis de regresión multivariado


Después de ajustar para variables de confusión, la DE ya no mostró una asociación significativa con un resultado funcional desfavorable –odds ratio ajustada: 1,007 (intervalo de confianza al 95%: 0,99-1,025); p = 0,391–, pero continuó estando asociada de forma independiente con la mortalidad –odds ratio ajustada: 1,02 (intervalo de confianza al 95%: 1,001-1,04); p = 0,035–. Los parámetros que reflejan la hiperglucemia (glucemia en el ingreso, glucemia media y mediana) siguieron estando independientemente asociados con un resultado funcional desfavorable y con la mortalidad (Tabla III).

 

Tabla III. Análisis multivariado que muestra las odds ratios ajustadas para un resultado funcional desfavorable y para la mortalidad.
 

OR ajustada de la mRS 3-6a

Valor de p

OR ajustada de mortalidadb

Valor de p


VG, DE, mg/dL, mediana (RIC)
 

1,007 (0,99-1,025)

0,391

1,02 (1,001-1,04)

0,035


VG, CV, mg/dL, mediana (RIC)
 

1,002 (0,975-1,03)

0,882

1,03 (0,997-1,064)

0,079


Glucemia media, mg/dL, mediana (RIC)
 

1,01 (1-1,019)

0,042

1,01 (1-1,021)

0,046


Glucemia mediana, mg/dL, mediana (RIC)
 

1,009 (1-1,018)

0,045

1,01 (1,001-1,02)

0,031


Glucemia en el ingreso, mg/dL, mediana (RIC)
 

1,01 (1,003-1,017)

0,003

1,012 (1,006-1,018)

<0,001


ACI: arteria carótida interna; ASPECTS: Alberta Stroke Program Early CT Score; CV: coeficiente de variación; DE: desviación estándar; mRS: escala de Rankin modificada; NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale; PAD: presión arterial diastólica; OR: odds ratio; RIC: rango intercuartílico; TIV: trombólisis intravenosa; TOAST: Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment Subtype Classification; TSR: tiempo desde síntomas hasta recanalización. a Ajustado para: edad, tabaquismo, diabetes mellitus, NIHSS en el ingreso, ASPECTS, oclusión de la ACI, glucemia en el ingreso, PAD al ingreso, TSR, TIV, recanalización exitosa y etiología de TOAST; b Ajustado para: edad, diabetes mellitus, NIHSS en el ingreso, glucemia en el ingreso, TSR, TIV y recanalización exitosa.
 

 

Discusión


En este estudio, evaluamos cómo la VG en las primeras 24 horas tras la TM afecta al pronóstico de pacientes con IIA de la circulación anterior. Nuestros resultados sugieren que la VG medida a través de la DE es un factor de riesgo independiente de mortalidad a los tres meses.

Además, la hiperglucemia en el ingreso y la glucemia media y mediana en las primeras 24 horas después de la TM estuvieron asociadas de forma independiente con un resultado funcional desfavorable y con la mortalidad a los tres meses, resultados que coinciden con lo comunicado por la bibliografía [3].

Previamente, otros grupos han intentado entender cómo la VG y el resultado después de la TM se correlacionan. Nuestros hallazgos están en línea con los de Deng et al, que incluyeron a 70 pacientes con oclusión de gran vaso de la circulación anterior tratados con TM [12]. Evaluaron la glucemia por monitorización continua durante un promedio de 3,5 días y encontraron que la DE estaba asociada de forma independiente con las tasas de mortalidad intrahospitalaria y a los tres meses. No hubo una asociación significativa entre la VG y el resultado funcional a los tres meses.

Baudu et al evaluaron retrospectivamente la VG 24 horas después del IIA de la circulación anterior o posterior tratado con TM y trombólisis [13]. Incluyeron a 93 pacientes. La VG se calculó a partir de un mínimo de seis mediciones de glucemia y se trató como una variable dicotómica (alta frente a baja) según el análisis de la curva receiver operating characteristic. Encontraron una correlación entre una VG alta y un peor resultado funcional. Contrariamente a lo descrito en la bibliografía, no hubo una correlación significativa entre la glucemia de ingreso o la glucemia media y un peor resultado funcional a los tres meses. Los resultados no se ajustaron para la diabetes mellitus ni para la hemoglobina glucosilada. La tasa de mortalidad no se evaluó.

Por último, Gordon et al realizaron un estudio retrospectivo en dos centros con 79 pacientes y analizaron la VG durante 24 horas después de la TM, con 4-6 mediciones de glucemia por paciente [14]. Encontraron que la DE se correlacionaba de forma independiente con un resultado funcional desfavorable a los tres meses, pero no evaluaron la mortalidad.

Comparado con estudios anteriores, la VG en nuestro estudio fue menor: una DE de 16,68 mg/dL frente a 19,35 mg/dL en el estudio de Baudu et al [13] y de 30,8 mg/dL en el de Gordon et al [14]. Mientras tanto, la glucemia en el ingreso, la glucemia media y la hemoglobina glucosilada fueron similares. Las diferencias en la VG entre los estudios podrían deberse a distintos protocolos de manejo de la glucemia.

Se cree que la VG es más perjudicial que la hiperglucemia sola, ya que agrava los efectos de la hiperglucemia en el tejido cerebral [18-20]. La VG promueve un ambiente proinflamatorio y protrombótico, lo que conduce a complicaciones infecciosas y trombóticas que contribuyen a un aumento de la mortalidad [12]. Incluso en pacientes no críticos, la VG está asociada con estancias hospitalarias más largas y con una mayor mortalidad a los tres meses [21].

Los agentes terapéuticos candidatos para tratar la VG incluyen agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1), como la exenatida. El GLP-1 es una hormona peptídica que mantiene la normoglucemia y prácticamente no presenta riesgo de hipoglucemia, y reduce así la VG [22]. A nivel preclínico, los análogos del GLP-1 han demostrado propiedades neuroprotectoras, y en modelos animales de IIA parecen reducir la inflamación y el estrés oxidativo, y favorecer la angiogenia [23].

El ensayo Trial of EXenatide in Acute Ischaemic Stroke (TEXAIS) fue un ensayo de fase II que asignó aleatoriamente a pacientes con IIA a recibir atención estándar o tratamiento con exenatida iniciado en las primeras nueve horas desde el inicio de los síntomas [24]. La exenatida se toleró bien y redujo significativamente la frecuencia de eventos hiperglucémicos, sin causar episodios de hipoglucemia [25]. Respecto a los resultados funcionales, no se observó un beneficio significativo. Sin embargo, el reclutamiento finalizó anticipadamente debido a restricciones relacionadas con la COVID-19, lo que puede haber limitado el poder estadístico. El perfil de seguridad favorable de la exenatida y su éxito en el control de la glucemia en el IIA son prometedores, y están justificados ensayos controlados y aleatorizados más grandes.

En conjunto, los datos apuntan hacia la necesidad de tratar la disglucemia de manera adaptada al paciente, considerando factores como la diabetes, el estado de los colaterales y el subtipo de IIA.

Nuestro estudio presenta varias virtudes. Nuestra población de estudio (657 sujetos) es significativamente mayor que lo publicado previamente (menos de 100 sujetos), lo que otorga solidez a nuestros resultados. Obtuvimos una mediana de siete mediciones de glucemia por paciente y tratamos la VG como una variable continua en lugar de dicotomizarla, lo que preserva información, permite un mayor poder estadístico y evita sesgos que podrían conducir a conclusiones incorrectas. Evaluamos tanto el resultado funcional como la mortalidad. Contrariamente a otros estudios, en el análisis de regresión multivariado corregimos nuestros resultados por la presencia de diabetes, ya que los pacientes con y sin diabetes parecen tener diferentes tolerancias a las fluctuaciones glucémicas [10]. Nuestros resultados coinciden con la bibliografía en cuanto al efecto de la hiperglucemia y con el único estudio que utilizó monitorización continua de glucemia con respecto al impacto de la VG [12], lo que refuerza la validez de nuestros resultados. Por último, nuestro estudio aborda un tema clínicamente relevante, ya que el manejo de la glucemia en el IIA sigue siendo motivo de debate.

Nuestro estudio también tiene limitaciones significativas. Dado que fue un estudio retrospectivo unicéntrico, la generalización de los resultados es limitada. Utilizamos valores discretos de glucemia, lo que significa que algunas fluctuaciones pueden no haberse detectado. Esto podría solucionarse utilizando monitorización continua de glucemia, lo que, sin embargo, es más caro y menos accesible. La VG se registró sólo durante 24 horas, que es un período de tiempo relativamente corto. Estudios que utilizaron monitorización continua de glucemia han demostrado que la hiperglucemia después del IIA es probablemente bifásica, con una fase temprana de hiperglucemia que alcanza su punto máximo a las ocho horas después del ictus, y una fase tardía 48-88 horas después del ictus [26]. Sin embargo, como se mencionó, nuestros resultados fueron similares a los de Deng et al [12], que utilizaron monitorización continua de glucemia durante 3,5 días. Analizamos únicamente la tasa de mortalidad, no la causa de la muerte. Esta información podría ser importante para establecer una relación entre la VG y las complicaciones trombóticas e infecciosas, aclarando el mecanismo a través del cual la VG aumenta la mortalidad.

Por último, se debe tener precaución al inferir causalidad a partir de estudios observacionales co­mo el nuestro. Aunque hemos encontrado una asociación significativa entre la hiperglucemia y la VG con los resultados, eso no implica necesariamente causalidad. Una relación causal podría demostrarse mediante estudios de intervención, pero tanto el ensayo SHINE [5] como el ensayo TEXAIS [24] no lograron hacerlo, lo que destaca la complejidad del manejo de la glucemia en el IIA. Por lo tanto, aunque la hiperglucemia y la VG pueden servir como importantes indicadores pronósticos, no está claro si son factores pronósticos modificables o simplemente marcadores de la gravedad del ictus. Se necesitan más estudios de intervención para evaluar los beneficios de tratar la VG y aclarar la relación causal entre la VG y los resultados.
 

Conclusiones


Nuestros resultados sugieren que una mayor VG después de la TM para el IIA de la circulación anterior es un factor de riesgo independiente de mortalidad a los tres meses. Los ensayos futuros deberían centrarse en evaluar los beneficios de tratar la VG y en aclarar la relación causal entre la VG y los resultados.

 

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Glycemic variability after mechanical thrombectomy for anterior circulation acute ischemic stroke


Introduction. Morbidity remains high among patients who undergo successful mechanical thrombectomy (MT) for anterior circulation large vessel occlusion (LVO). Stress hyperglycemia worsens the prognosis after acute ischemic stroke (AIS), but aggressively treating hyperglycemia does not improve the outcome. There is no consensus on how to best manage glycemia after AIS. Glycemic variability (GV) reflects glycemic fluctuations over time and could be the culprit. We aimed to elucidate how GV impacts outcome of AIS patients treated with MT.

Patients and methods. This was a single-center retrospective study. We consecutively included AIS patients who received MT for anterior circulation LVO. We recorded discrete blood glucose measurements within the first 24 hours post thrombectomy, from which we calculated two measures of GV: standard deviation (SD) and coefficient of variation. Univariate and multivariate analyses were conducted to identify predictors of poor functional outcome (modified Ranking scale score 3-6) and mortality at 3-month follow-up.

Results. We included 657 patients. Patients with poor functional outcome (42.5%) and patients that died (14.8%) had significantly higher GV as measured by SD. In a multivariable model adjusted for confounders, higher SD was associated with mortality –adjusted odds ratio: 1.020 (95% CI 1.001-1.040)– but not with functional outcome –adjusted odds ratio for modified Ranking scale score 3-6: 1.007 (95% CI 0.990-1.025)–.

Conclusions. Our results suggest that higher GV after MT for anterior circulation AIS is an independent risk factor for 3-month mortality. Future trials should evaluate the benefit of reducing GV in this setting.

Key words. Blood glucose. Hyperglycemia. Hypoglycemia. Prognosis. Stroke. Thrombectomy.
 

 

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