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Tratamiento prehospitalario y hospitalario de las convulsiones en contexto febril

I. Trittler-Ugidos, F. Paredes-Carmona, G. Vidiella-Rico, N. Visa-Reñé [REV NEUROL 2024;79:179-185] PMID: 39344533 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7907.2024243

OPEN ACCESS

Volumen 79 | Número 07 | Nº de lecturas del artículo 1.390 | Nº de descargas del PDF 68 | Fecha de publicación del artículo 01/10/2024

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Introducción Pacientes y métodos Diseño del estudio Selección de la muestra Variables del estudio Resultados Características de las crisis Tratamiento farmacológico de las crisis Tratamiento clínico Ingreso hospitalario Discusión Conclusiones Pre-hospital and hospital treatment of febrile seizures

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RESUMEN

Introducción Dado que las convulsiones en contexto febril son un motivo de consulta frecuente tanto a nivel hospitalario como prehospitalario y sin guías claras de consenso de tratamiento, sobre todo en el caso de las crisis febriles complejas (CFC), queremos analizar las características y su tratamiento en nuestro medio para mejorar su abordaje.

Pacientes y métodos Estudio observacional, retrospectivo y unicéntrico que incluye a pacientes pediátricos que consultaron por una crisis asociada a una enfermedad febril en urgencias de un hospital de segundo nivel entre septiembre de 2021 y diciembre de 2023. Se recogen variables epidemiológicas, clínicas y de tratamiento.

Resultados Se incluyeron 266 crisis febriles: 188 (70,7%) fueron simples, y 78 (29,3%), complejas. Se administraron más benzodiacepinas en el ámbito prehospitalario (82%), y en el 70,3% de los casos se usó la vía transmucosa a pesar de hallarse en un medio sanitario. Se realizaron pruebas complementarias en el 70,6% de los casos, analítica de sangre en el 65,6% y frotis nasofaríngeo para virus en el 79,3%. El 73,6% de las analíticas solicitadas fueron en pacientes con foco de la fiebre.

Conclusiones Persiste un uso elevado de pruebas complementarias a pesar de identificar un foco de la fiebre en gran parte de los pacientes. Según nuestros resultados, podemos aconsejar que no estaría justificada la realización sistemática de pruebas complementarias o el ingreso de los pacientes que han presentado una CFC, y se debe individualizar en cada caso.

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Palabras claveBenzodiacepinas Convulsión febril Fármacos anticrisis Manejo Pediatría Urgencias CategoriasEpilepsias y síndromes epilépticos Neuropediatría

TEXTO COMPLETO (solo disponible en lengua castellana / Only available in Spanish)

Introducción

Las crisis inducidas por la fiebre se definen como crisis febriles o convulsiones febriles (CF). Tienen una prevalencia entre el 2 y el 5% en nuestro medio y un pico de incidencia situado alrededor de los 18 meses [1].

Las crisis febriles se clasifican en simples (CFS), complejas (CFC) o estado epiléptico según la duración y la frecuencia de las convulsiones (Tabla I). La Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE) define las CFS como una convulsión generalizada corta, de duración menor de 15 minutos, no recurrente dentro de las 24 horas siguientes, que ocurre durante un episodio febril no causado por una enfermedad aguda del sistema nervioso central ni otra causa conocida, en un niño de 6 meses a 5 años sin déficits neurológicos. Las CFC se definen como una convulsión focal, o generalizada y prolongada, de una duración superior a 15 minutos, que se repite más de una vez en 24 horas y/o asociada con anomalías neurológicas postictales o con déficits neurológicos previos. También se incluye a los niños que presentan una crisis prolongada interrumpida con la administración de terapia anticrisis antes del minuto 15. Si la crisis presenta una duración de más de 30 minutos o presenta convulsiones sucesivas más cortas, sin que se recupere la conciencia en el estado interictal, el trastorno se denomina estado epiléptico febril [2,3]. Pueden presentarse en cualquier momento de una enfermedad febril, e incluso es posible que aparezca la fiebre después de la convulsión [4]. Las CF son un motivo de consulta frecuente en las urgencias pediátricas, tanto hospitalarias como prehospitalarias, y pueden tratarlas médicos no especialistas en pediatría. Además, todavía persiste miedo sobre ellas y se prolongan hábitos obsoletos o no se aplica el protocolo de tratamiento terapéutico adecuado entre los profesionales [5-7].

Tabla I. Criterio de subclasificación de las crisis inducidas por la fiebre, según crisis febril simple o crisis febril compleja.
	Crisis febril simple	Crisis febril compleja
Tipo	Generalizada	Focal o generalizada
Duración	Pocos minutos (<5 minutos)	Prolongada (>15 minutos)
Recurrencia	No	Posible
Antecedentes neurológicos previos	No	Posible
Alteraciones neurológicas postictales	Infrecuente	Posible

Los objetivos de nuestro estudio son analizar el tratamiento y las características de las CF a nivel prehospitalario y hospitalario en nuestro medio.

Pacientes y métodos

Diseño del estudio

Realizamos un estudio observacional, retrospectivo y unicéntrico, a partir de datos de pacientes pediátricos que consultaron por una crisis asociada a una enfermedad febril en urgencias de un hospital de segundo nivel que atiende unas 21.400 urgencias por año, entre septiembre de 2021 y diciembre de 2023, y que cumplían con los criterios de inclusión.

El protocolo de estudio fue aprobado por el comité de ética e investigación clínica local. El estudio se llevó a cabo de conformidad con la Declaración de Helsinki de 1964.

Selección de la muestra

Se seleccionó a los pacientes atendidos en el servicio de urgencias de nuestro centro por una CF. Se subclasificaron según los criterios de la ILAE (Tabla I). Los criterios de exclusión fueron sospecha de infección del sistema nervioso central, traumatismo craneal, desequilibrio electrolítico o cualquier otra etiología causante de crisis diferente a la fiebre.

Según el cálculo estadístico basado en el tamaño de la población pediátrica de las edades comprendidas (21.000 niños), con un nivel de confianza al 95% (IC 95%) y un margen de error del 6%, debía incluirse en el estudio a 97 pacientes.

Variables del estudio

Los datos del estudio se extrajeron de las historias clínicas de los pacientes del portal de inteligencia empresarial SAP ERP, que incluye atención primaria (CAP), hospitalaria y servicios de emergencias médicas (SEM). De cada paciente, además de las variables demográficas, se recogieron variables de tratamiento y clínicas. Se catalogaron como dosis óptimas de las benzodiacepinas (BZD) según nuestro protocolo las siguientes: 0,1-0,2 mg/kg/dosis intravenosos, 0,2 mg/kg/dosis intramusculares y 0,5 mg/kg/dosis transmucosos o rectales. Se consideró un margen terapéutico correcto la administración de las BZD a los cinco minutos del inicio de la crisis; precoz, <3 minutos; y tardía, >8 minutos tras el inicio de la crisis. Para el análisis de los resultados de las variables analíticas se consideró elevación de reactantes de fase aguda en la analítica sanguínea un valor de proteína C reactiva > 50 mg/L y procalcitonina > 0,5 ng/mL. Como criterios de ingreso se consideraron unos valores de proteína C reactiva > 80 mg/L y de procalcitonina > 1 µg/mL.

Análisis estadístico

Se analizaron los datos mediante la plataforma estadística SPSS (Statistics Package for Social Sciences; software 27.0; Chicago, IL, EE. UU.). De forma descriptiva, las variables continuas de distribución simétrica se presentaron con la media y la desviación estándar, y las asimétricas, con la mediana y el intervalo intercuartílico. La normalidad de la distribución se estudió mediante las pruebas de Kolmogorov-Smirnov o Shapiro-Wilk. Las variables cualitativas se expresaron con frecuencia absoluta y porcentaje. A nivel inferencial, las pruebas estadísticas que se llevaron a cabo dependieron del número, del tipo de variables analizadas y del cumplimiento de las condiciones de aplicación para poder realizar pruebas paramétricas. La asociación entre variables cualitativas se determinó mediante el test de c² o exacto de Fisher; entre las cuantitativas, mediante la correlación de Pearson o Spearman; y en la relación entre una variable cualitativa y cuantitativa, la t de Student (o la U de Mann-Whitney como prueba no paramétrica) o ANOVA (o la Kruskal-Wallis como prueba no paramétrica).

Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses. Este estudio no recibió ninguna subvención específica de ninguna agencia de financiación del sector público, comercial o con fines de lucro.

Resultados

Características de las crisis

En el período de estudio se atendieron 49.445 urgencias y se incluyeron 266 consultas por CF, lo que representa una prevalencia del 0,538% (IC 95%: 0,47-0,6%). El 12% de los casos tenía antecedentes personales de epilepsia, y el 42,8%, de CF previas; ambos aspectos están más relacionados con la presentación de CFC (p < 0,005). La temperatura media en el momento de la crisis fue de 38,7 °C, con una desviación estándar de 0,77 °C (Tabla II).

Tabla II. Características demográficas de los casos estudiados y de las crisis presentadas (n = 266).
	CFS (188, 70,7%)	CFC (78, 29,3%)	p
Edad (meses), (mediana –RIC–)	24,5 (18-41)	26 (23-59)	0,33
Sexo, n (%) - Femenino - Masculino	79 (42%) 109 (58%)	37 (47,4%) 41 (52,6%)	0,4
Crisis febriles previas, n (%)	70 (37,2%)	44 (56,4%)	0,004
Antecedentes personales de epilepsia, n (%)	15 (7,9%)	17 (21,7%)	0,001
Temperatura (°C) en el momento de la crisis, mediana (RIC)	38,6 (38-39,1)	38,55 (38-39)	1
Evolución de la fiebre previo a la crisis en horas, mediana (RIC)	4 (1-11)	3 (1-19)	0,38
Duración de la crisis en minutos, media (DE)	2 (0,88)	17 (4,3)	0,001
Foco de la fiebre presente en el momento de la crisis, n (%)	148 (78,3%)	63 (81,8%)	0,521
Administración de BZD, n (%)	16 (8,5%)	34 (43,5%)	<0,001
Administración de paracetamol, n (%)	154 (81,9%)	65 (83,8%)	0,569
Derivación a un centro hospitalario, n (%)	127 (67,5%)	54 (69,2%)	0,642
Realización de pruebas complementarias, n (%)	124 (65,9%)	65 (83,3%)	0,002
Requiere ingreso hospitalario	18 (9,6%)	40 (51,3%)	<0,005
Tiempo de observación tras la crisis, media (DE)	3,44 (2,55)	4,59 (3,38)	0,018
Tiempo de observación si se administran BZD, media (DE)	5,23 (0,79)	4,55 (0,89)	–
BZD: benzodiacepinas; CFC: crisis febril compleja; CFS: crisis febril simple; DE: desviación estándar; RIC: rango intercuartílico.

De todos los casos de CFC, el 53,8% (42/78) presentó >1 crisis y en el 35% (28/78) la duración de las crisis fue >5 minutos.

Tratamiento farmacológico de las crisis

Se usaron BZD en un 18,8% (50/266) de los casos. En el 82% (41/50), su uso fue extrahospitalario (Tabla III). En 14 ocasiones se administraron BZD en el domicilio, y destaca que 13 eran casos con antecedentes de epilepsia y disponían de la medicación de rescate. En 14 casos se administraron fármacos anticrisis de segundo nivel: en seis de ellos sólo un fármaco y ocho requirieron más de uno. En 11/14 casos se administró por crisis prolongadas y en 3/14 para aumentar los niveles por ser su medicación antiepiléptica de base. Tras la administración de BZD se contabilizó una estancia media en observación de 4,9 horas frente a 3,33 horas si no se habían administrado (p = 0,001).

Tabla III. Tratamiento farmacológico de las crisis, según la atención prehospitalaria (ya sea en un SEM, un CAP o a domicilio) y la atención hospitalaria.
	Atención prehospitalaria			Atención hospitalaria
	SEM	CAP	Domicilio	Atención hospitalaria
Administración de BZD, n (%)	16 (32%)	11 (22%)	14 (28%)	9 (18%)
Vía de administración de BZD, n (%) Intravenosa Intramuscular Rectal Transmucosa	3 (18,7%) 1 (6,2%) 0 (0%) 12 (75%)	0 (0%) 1 (9%) 3 (27,2%) 7 (63,6%)	0 (0%) 0 (0%) 4 (28,5%) 10 (71,4%)	8 (88,8%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (11,1%)
Dosis de BZD, n (%) Infradosis Dosis correcta	5 (31,3%) 11 (68,8%)	3 (27,3%) 8 (72,7%)	0 (0%) 14 (100%)	0 (0%) 9 (100%)
Período de administración de las BZD, n (%) Precoz Tratamiento temporal correcto Tardío	4 (25%) 9 (56,3%) 3 (18,8%)	5 (45,5%) 5 (45,5%) 1 (9,1%)	4 (28%) 9 (64,3%) 1 (7,1%)	0 (0%) 4 (44,4%) 5 (55,6%)
Administración de paracetamol, n (%)	80 (36,5%)			139 (63,5%)
BZD: benzodiacepinas; CAP: centro de atención primaria; SEM: servicio emergencias médico.

Tratamiento clínico

El 68% (181/266) de los casos había sido derivado al hospital tras ser atendido de forma prehospitalaria. De ellos, el 62,9% (114/181) procedían del SEM; el 33,7% (61/181), del CAP; y el 2,7% (5/181), del colegio. El 32% (85/266) de los pacientes fueron traídos directamente al servicio de urgencias hospitalarias.

Se le realizaron pruebas complementarias al 71% de la muestra (189/266) (Tabla IV y Fig. 1). Se identificó un foco claro de la fiebre en el 79,3% (211/266) de los casos tras la primera exploración física y al 68,2% (144/211) de ellos se le realizó alguna prueba complementaria. El foco respiratorio fue el principal origen tanto en las CFS como en las CFC (66,7 y 68,8%, respectivamente). En el 73,8% (62/84) de los casos con foco febril en que se realizó analítica, ésta fue normal. De todas las analíticas de sangre realizadas, el 60,4% (75/124) eran en pacientes que consultaron con menos de 12 horas de evolución de la fiebre (p = 0,098). De los 55 pacientes sin foco de la fiebre en el momento de la consulta, el 54,5% presentó algún virus en el frotis nasofaríngeo. Se le realizó frotis nasofaríngeo al 56,3% de los casos (150/266) y se detectaron virus respiratorios en el 74,6% (112/150); 27 pacientes presentaron coinfección de más de un virus respiratorio.

Tabla IV. Pruebas complementarias realizadas comparando crisis febril simple o compleja y, a su vez, entre pacientes con fiebre sin foco en el momento de la crisis o con presencia del foco febril. El porcentaje de las pruebas complementarias se compara según si los pacientes presentaban foco febril o no, y los resultados analíticos, según el total de analíticas realizadas.
	Crisis febril simple (n = 188)		Crisis febril compleja (n = 78)
	Foco febril presente (n = 148)	Fiebre sin foco (n = 40)	Foco febril presente (n = 63)	Fiebre sin foco (n = 15)
Casos con pruebas complementarias, n (%)	92 (62,1%)	32 (80%)	52 (82,5%)	13 (86,6%)
Analítica de sangre, n (%) Normal Alterada Ingreso por alteración analítica	42 (28,3%) 27 (64,2%) 15 (35,7%) 4 (9,5%)	29 (72,5%) 24 (82,7%) 5 (17,2%) 3 (10,3%)	42 (66,6%) 38 (90,4%) 4 (9,5%) 2 (4,75%)	11 (73,3%) 5 (45,4%) 6 (54,5%) 2 (18%)
Streptotest, n (%)	19 (12,8%)	0 (0%)	7 (11,1%)	1 (6,6%)
Frotis nasofaríngeo para virus respiratorios, n (%)	70 (47,2%)	23 (57,5%9	47 (74,6%)	10 (66,6%)
Punción lumbar, n (%)	0 (0%)	0 (0%)	3 (4,7%)	0 (0%)

Figura 1. Tipo, número y resultados de pruebas complementarias realizadas, diferenciando por crisis febriles simples y complejas.

Entre las pruebas de imagen realizadas se informó de dilatación del sistema ventricular supratentorial en un paciente y de la presencia de quistes aracnoideos considerados no patológicos en otro paciente. Ninguna de las alteraciones motivó ninguna intervención posterior. No se detectaron infecciones del sistema nervioso central, lesiones ocupantes de espacio, intoxicaciones o enfermedades metabólicas.

Ingreso hospitalario

Ingresó el 21,8% de los casos (58/266) (Fig. 2). Hubo 11 casos con elevación de reactantes de fase aguda e ingresaron por ese motivo nueve. De ellos, a siete se les diagnosticó infección vírica tras determinar algún virus en el frotis nasofaríngeo, y a dos, infección del tracto urinario. Sólo el 2,4% de las analíticas alteradas fueron por una infección bacteriana. La mediana de ingreso fue de dos días (rango intercuartílico: 2-3).

Figura 2. Motivos de ingreso de los casos y porcentaje de cada motivo según el total de ingresos, diferenciando entre crisis febriles simples y complejas.

Discusión

La mayoría de los estudios se basa en revisar las guías de práctica clínica sin el análisis del tratamiento que se realiza en los ámbitos sanitarios de las crisis febriles. Dado que muchos de estos pacientes son atendidos inicialmente por el SEM o en el CAP más cercano, consideramos oportuno revisar el tratamiento real en nuestro territorio.

En nuestra serie, encontramos que 1 de cada 185 pacientes que consultaron en urgencias era por una CF, mayor que en otros estudios de nuestro país [8]. El antecedente de CF previas o epilepsia tuvo una relación estadísticamente significativa con la probabilidad de presentar CFC. Sin embargo, no encontramos significación estadística con el tipo de CF y la temperatura media en el momento de la crisis ni con la mediana de tiempo de evolución de la fiebre [9,10].

Las BZD son el tratamiento de primera línea. La vía intravenosa es de elección en el tratamiento por sanitarios, y la transmucosa, en la comunidad [3]. En nuestro estudio observamos que en los ámbitos sanitarios no hospitalarios predominaba la transmucosa. En el domicilio, la vía transmucosa fue superior a la rectal, además de que la dosis administrada fue la correcta y en la mayoría durante el margen temporal correcto, evitando así la progresión al estado epiléptico. El estudio PERFECT analizaba el uso de BZD en la comunidad e intentaba promover la vía transmucosa tras comunicar un alto uso de diacepam rectal [11]. Con nuestros resultados podríamos determinar que existe una buena instrucción del tratamiento de la medicación de rescate a las familias y ha quedado relegado el miedo a la depresión respiratoria por el uso de BZD [12]. Sin embargo, por parte del SEM y el CAP todavía existe un alto porcentaje de infradosificación. En el medio hospitalario, la dosis fue la correcta en todos los casos, aunque un alto porcentaje con administración temporal tardía. Nuestra hipótesis sería que podría existir un retraso en conseguir una vía intravenosa o que los niños acuden a urgencias ya con la convulsión activa desde el domicilio.

Constatamos un 68% de derivaciones hospitalarias tras valoración sanitaria, sin diferencias entre CFS y CFC. En el estudio de Kopsidas et al, en una encuesta a pediatras se determinó que el 67% de ellos recomendaba a los padres acudir a un centro hospitalario tras una crisis febril [13]. En nuestra serie, la mayoría consultó inicialmente al CAP o al SEM y sólo un 32% se dirigió directamente al hospital. Probablemente esto se deba a que es un motivo de alta preocupación por las familias y a que buscan la atención médica más cercana [2].

En nuestro estudio se solicitaron pruebas complementarias a un 71% de los casos. Un metaanálisis reciente sobre guías clínicas publicadas determinó que había consenso sobre la no realización de pruebas complementarias de rutina a un niño con una CFS y no se recomendaba un tiempo de observación determinado tras una primera crisis febril [14]. Las guías de la ILAE recomiendan determinar la etiología de las crisis febriles. La Academia Americana de Pediatría subraya la importancia de evaluar la causa subyacente de la fiebre, pero no recomienda que se realicen análisis de sangre de forma rutinaria con el único propósito de identificar la causa del síndrome febril sin foco [15]. En una revisión exhaustiva realizada en Estados Unidos tras la publicación de estas guías sobre el manejo de las CFS, disminuyó mucho la realización de pruebas complementarias [16]. En relación con las CFC, existe controversia en relación con la realización de pruebas complementarias. Un 67,7% de las analíticas solicitadas fue en casos con foco febril y sólo el 7,1% de ellos tenía reactantes de fase aguda alterados dentro del rango de ingreso. El porcentaje de alteración analítica fue mayor en los pacientes con síndrome febril sin foco (12,5%). Se solicitaron más pruebas complementarias en las CFC (85%) que en las CFS (66%), similar a lo notificado [8,14]. En un 56,3% de los casos se realizó frotis nasofaríngeo, que fue positivo en el 55% de los casos con síndrome febril sin foco. Destacamos que se trata de una prueba menos invasiva y que puede ayudar para determinar la causa de la fiebre. El porcentaje de electroencefalogramas, pruebas de imagen y punción lumbar fue muy bajo en nuestra muestra, lo que va en correlación con las últimas guías de síndrome febril sin foco clínico y probablemente también con la implementación del protocolo en nuestro centro hospitalario [14,16].

Ingresó el 22% de los casos de nuestra serie, y el principal motivo fue CF prolongada. Un 15% ingresó debido a la elevación de los reactantes de fase aguda y sólo el 2,4% fue secundario a una infección bacteriana (infección del tracto urinario). La tasa de punciones lumbares fue baja, y en todos los casos el líquido cefalorraquídeo fue estéril. De haberse detectado una meningitis, habría supuesto una prevalencia del 0,37% (IC 95%: 0-1,1%) de todas las CF y del 1,28% (IC 95%: 0-3,8%) de las CFC. Ningún paciente ingresado presentó complicaciones. Nuestros datos refuerzan la idea de que no está justificado el ingreso sistemático para observación y estudio de pacientes con CFC, y se debería considerar únicamente en pacientes seleccionados según la historia clínica y la exploración [17].

Las limitaciones de nuestro estudio son su diseño retrospectivo y unicéntrico, además de la variabilidad interobservador para describir las características de las CF. La diversidad y el conocimiento de la técnica a la hora de administrar la medicación pueden haber influido en nuestros resultados. Asimismo, los datos recopilados pertenecen a la base de datos de nuestro servicio autonómico de salud, sin incluir datos de centros que no suben información a esta base de datos.

Conclusiones

Observamos todavía un uso elevado de pruebas complementarias a pesar de identificar un foco de la fiebre en gran parte de los pacientes. Según nuestros resultados, podemos aconsejar que no está justificada la realización sistemática de pruebas complementarias o el ingreso de los pacientes que han presentado una CFC, y se debe individualizar en cada caso. El uso de frotis nasofaríngeo es poco invasivo y puede ser útil para identificar la etiología vírica de las crisis febriles. Creemos importante transmitir la información entre todo el personal sanitario que atiende a niños de nuestro territorio para mejorar el tratamiento farmacológico realizado.

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Pre-hospital and hospital treatment of febrile seizures

Introduction. Given that febrile seizures are a common reason for both hospital and pre-hospital visits to physicians, and in the absence of a clear consensus on guidelines for treatment, especially for complex febrile seizures (CFS), we aim to examine their characteristics and treatment in order to improve the approach to the issue.

Patients and methods. This is an observational, retrospective, single-centre study including paediatric patients seen after a seizure associated with a febrile illness in the emergency department of a second-level hospital between September 2021 and December 2023. Epidemiological, clinical and treatment variables were collected.

Results. A total of 266 febrile seizures were included in the study: 188 (70.7%) were simple, and 78 (29.3%) were complex. Most benzodiazepines were administered during pre-hospital treatment (82%), and the transmucosal route was used in 70.3% of cases, despite the patient being in a healthcare environment. Complementary tests were performed in 70.6% of cases, blood tests in 65.6%, and nasopharyngeal swabs for viruses in 79.3%. A total of 73.6% of the tests requested were for patients with a focus of the fever.

Conclusions. Extensive use of complementary tests persists, despite the identification of a focus of the fever in most patients. Our results show that systematic complementary tests and the admission of patients who have presented a CFS would not be justified, and each individual case should be considered.

Key words. Anti-crisis drugs. Benzodiazepines. Emergency department. Febrile seizure. Management. Paediatrics.

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