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Transcranial direct current stimulation (tDCS) in adults with attention deficit hyperactivity disorder. A systematic review

L. Steen-García, R. Franco-Jiménez, J.A. Ibáñez-Alfonso [REV NEUROL 2024;79:239-246] PMID: 39540387 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7909.2024294

OPEN ACCESS

Volumen 79 | Number 09 | Nº of views of the article 1.887 | Nº of PDF downloads 102 | Article publication date 01/11/2024

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Introducción Epidemiología Tratamientos empleados en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad Técnicas de neuromodulación y estimulación transcraneal por corriente directa Objetivo Materiales y métodos Resultados Discusión Bibliografía Transcranial direct current stimulation (tDCS) in adults with attention deficit hyperactivity disorder. A systematic review

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ABSTRACT

INTRODUCTION The prevalence of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in the population is currently 4%. It is usually associated with problems related to executive functions, attention and emotional regulation. Non-invasive brain stimulation, such as transcranial direct current stimulation (tDCS), may compensate for cognitive impairment, thereby benefiting neuroplasticity and long-term outcomes.

AIM The aim is to find evidence concerning the dual application of tDCS with cognitive stimulation activities in the treatment of ADHD in adults, in relation to attention, executive functions and emotional regulation.

MATERIALS AND METHODS Two reviewers conducted a literature search of Web of Science and PubMed on 22.02.2023, and selected articles that included ADHD patients aged 17-65 years old. The results were analysed using synthesis without meta-analysis (SWiM).

RESULTS Seven of 956 articles were selected for the present review, and were all related to executive functions and attention. No article related to neuromodulation of emotional regulation in adults with ADHD was found. Significant results related to attention and executive functions, and specifically inhibitory control, were found. All studies followed the international 10-20 system developed for the electroencephalogram.

CONCLUSIONS Further research is required in view of the limited number of studies found on the symptomatological treatment of ADHD with tDCS in adult populations and the lack of awareness of emotional regulation. This research should use a treatment involving more than two sessions. These tasks do not involve learning and involve a stimulation of more than 1.5 mA.

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KeywordsAttention deficit hyperactivity disorder Emotional regulation Executive functions Inhibition Neuropsychological intervention Transcranial direct current stimulation CategoriesNeuropediatría Neuropsiquiatría

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Introducción

Epidemiología

El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es el trastorno del neurodesarrollo más común en la infancia y, actualmente, se considera de carácter crónico [1]. Afecta a más del 5% de los infantes y al 2,8% de los adultos en el mundo [2], se encuentra asociado a déficits en las funciones ejecutivas, la atención y la regulación emocional, y se ven perjudicadas varias áreas de la vida cotidiana de la persona. En cuanto a sus manifestaciones conductuales, se puede observar falta de atención, hiperactividad, impulsividad y dificultad en el autocontrol [1].

Las funciones ejecutivas se encuentran vinculadas con el funcionamiento de los lóbulos prefrontales del cerebro [3], y su deterioro se asociaría a la hiperactivación de la corteza prefrontal dorsolateral (CPFDL) y la hiperactivación de algunas regiones subcorticales [4]. Estas funciones se pueden dividir en inhibición, planificación, memoria de trabajo, razonamiento, flexibilidad cognitiva y resolución de problemas [5]. Algunos autores incluyen la toma de decisiones [6] y, aunque no se abarque habitualmente dentro de las funciones ejecutivas, en el TDAH igualmente se ve afectada la red atencional ejecutiva [1].

Del mismo modo, la regulación emocional también se encuentra afectada en pacientes con TDAH y se ha observado una falta de investigaciones respecto a ella. Ésta se puede entender como el proceso que ayuda a manejar el estado emocional de la persona. La regulación emocional ocurre entre dos zonas cerebrales, la corteza prefrontal ventromedial y la CPFDL. Los estímulos emocionales modulan las funciones ejecutivas, es decir, si se atribuye un valor emocional a ciertos estímulos, se aumentará la probabilidad de que éstos sean seleccionados para procesarlos, y la existencia de una función reguladora del procesamiento emocional está controlada por las funciones ejecutivas [7]. Por ello, el deterioro en las funciones ejecutivas va a provocar déficits en la regulación de las emociones [8], ocasionando labilidad emocional o cuadros de depresión y ansiedad [9].

Actualmente existe poca conciencia pública del TDAH en adultos [10], debido a la diferenciación de síntomas en la niñez y la adultez [11]. Además, se pueden producir comorbilidades asociadas al TDAH lo que produce un enmascaramiento de los síntomas [12]. Si no se trata, se pueden presentar dificultades laborales, sociales, interpersonales y comorbilidad con el alcoholismo, la farmacodependencia o la personalidad disociativa [10].

Tratamientos empleados en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad

En cuanto a los tratamientos utilizados en el TDAH, a pesar de haber demostrado ser más eficaz la combinación de psicofármacos y terapia [13], el más común y relevante es el uso de fármacos desatendiendo los efectos secundarios que éstos pueden ocasionar. Varios ejemplos pueden ser el metilfenidato, la lisdexanfetamina y la atomoxetina, los agonistas alfa adrenérgicos, los antidepresivos y los antipsicóticos [14].

En cuanto a los tratamientos no farmacológicos, en adultos, los tratamientos más empleados son los programas psicoterapéuticos, especialmente la terapia cognitivo-conductual, y los programas grupales. También se han empleado las terapias metacognitivas, dialécticas y psicoeducativas [15]. La estimulación cognitiva ha reforzado estos tratamientos en cuanto a la atención [16], la memoria de trabajo [17], el rendimiento laboral [18], el entrenamiento de la atención [19] y el comportamiento inhibitorio [20].

Técnicas de neuromodulación y estimulación transcraneal por corriente directa

En los últimos años se ha generado un gran interés por las mejoras que las técnicas de neuromodulación pueden aportar a la estimulación cognitiva [21]. Las técnicas de neuroestimulación no invasivas, junto con los programas de estimulación cognitiva, nos permiten, sin necesidad de cirugía ni fármacos, modificar la excitabilidad cortical. Destacan la estimulación magnética transcraneal y la estimulación transcraneal por corriente directa (tDCS). Esta última se caracteriza por su fácil uso, ser indolora, tener ausencia de efectos secundarios graves y su bajo coste [22]. Este dispositivo cuenta con una batería de 9 V e incluye dos tipos de electrodos: cátodo y ánodo. Dependiendo de si la estimulación es anodal o catodal, se irán polarizando o despolarizando las neuronas correspondientes a través de los electrodos colocados en el cuero cabelludo [23]. Por lo tanto, la corriente modularía las tasas de descarga espontánea junto con la actividad de la red neuronal, excitándola (estimulación anódica) o inhibiéndola (estimulación catódica) [24].

Se ha demostrado que la tDCS produce alteraciones en el sistema glutamatérgico y en el neurotransmisor del ácido gamma aminobutírico. Estos cambios se observan en el factor neurotrófico del cerebro y afectan así a la plasticidad neuronal. A consecuencia de estos cambios en el sistema nervioso, la tDCS ha comenzado a utilizarse como herramienta de neurorrehabilitación [23]. Estas corrientes se suelen aplicar en sesiones de hasta 30 minutos y, si se combinan con entrenamiento cognitivo mediante tareas sobre una función cognitiva en concreto, se puede llegar a mejorar significativamente el desempeño de ésta, llegando más allá de la capacidad que ésta hubiera tenido por sí misma. De este modo, se incrementarían los efectos producidos en la plasticidad neuronal, y estos serían mayores y más duraderos [25].

Se han encontrado evidencias de que la tDCS puede llegar a mejorar las funciones cognitivas tanto en población sana con efectos de hasta 9-12 meses como en trastornos psiquiátricos, como la depresión, el trastorno obsesivo compulsivo y la esquizofrenia, en los cuales se han observado resultados clínicamente significativos hasta tres meses después [24]. Varios estudios han encontrado una modificación a nivel prefrontal y de los circuitos estriados, y una mejora en cuanto a la atención y las funciones ejecutivas, y destacan el control inhibitorio, la memoria de trabajo y la velocidad de procesamiento de pacientes con TDAH [26]. Además, se han encontrado efectos tanto cognitivos como conductuales más fuertes siete días después de la estimulación, lo que sugiere efectos de consolidación a largo plazo [27]. Asimismo, varios estudios han demostrado efectos no sólo en la zona principal que se va a estimular, sino en regiones corticales interconectadas funcionalmente [28]. Este dato podría resultar útil en cuanto al TDAH, debido a que sería de utilidad estimular los sistemas frontoestriados, y en la estimulación prefrontal aumentaría la dopamina estriada [29].

En cuanto a la parte emocional, se deben considerar las áreas prefrontales que tengan especial relación con ésta. La corteza prefrontal ventromedial se asocia normalmente con la regulación emocional, puesto que es sensible a las recompensas, a la toma de decisiones basadas en el valor, en el ‘yo’ y en la anticipación de las recompensas [7]. Esta zona está conectada con multitud de estructuras relacionadas con el estrés, las emociones, la expresión emocional, etc. Algunos ejemplos de las estructuras aludidas pueden ser las redes orbitofrontales y/o estructuras subcorticales límbicas como la amígdala. Cuando la corteza prefrontal ventromedial se ve afectada, no sólo produce un déficit en la regulación emocional, sino que también se ven perjudicadas la toma de decisiones, la forma de evaluar los riesgos y la planificación [30]. Se debe recalcar que hay opiniones contrapuestas en cuanto a los hemisferios en los que se deben colocar los electrodos; hay estudios en los que se centran en los sistemas prefrontales orbitomediales del lado derecho, mientras que otras investigaciones no lo especifican [30].

En cuanto a los efectos adversos, los habitualmente descritos son picazón, hormigueo transitorio y enrojecimiento de la piel debajo de los electrodos [24]. A pesar de esto, se han observado más beneficios que costes en el tratamiento de pacientes con TDAH, y no existen consideraciones éticas en contra de ello [31].

Objetivo

La presente revisión sistemática busca estudiar la evidencia de la que dispone la aplicación dual de la tDCS junto con actividades de estimulación cognitiva en cuanto al tratamiento del TDAH en adultos en relación con la atención, las funciones ejecutivas y la regulación emocional.

Materiales y métodos

Para la revisión del tratamiento de la tDCS junto con la aplicación dual de actividades de estimulación cognitiva en cuanto a las funciones ejecutivas, la atención y la regulación emocional, se procedió a utilizar las directrices de PRISMA (Figura). El protocolo seguido durante la revisión sistemática se registró en PROSPERO (CRD42023322346). Las bases de datos consultadas fueron: Web of Science y PubMed, mediante tesauros y operadores booleanos, de los cuales se obtuvo y utilizó la siguiente ecuación de búsqueda: ((tdcs OR «transcranial direct current stimulation») AND (adhd OR attention* OR impulsivity OR hyperactivity OR emotion* OR motivation) AND adult*).

Figura 1. Diagrama de flujo PRISMA 2023.

Los criterios de selección aplicados fueron: a) criterios de inclusión: muestra de mínimo 15 participantes, edad de 17 años en adelante, usuarios con TDAH según los criterios diagnósticos estandarizados, artículos relacionados con funciones ejecutivas, atención y/o regulación emocional en participantes con TDAH, utilización de la técnica de la tDCS y no disponer de condiciones psiquiátricas o neurológicas; y b) criterios de exclusión: muestra de menos de 15 participantes, menores de 16 años, muestra de usuarios sin TDAH según criterios diagnósticos estandarizados, artículos que no hablasen de funciones ejecutivas, atención y/o regulación emocional, utilización de técnicas de estimulación diferentes a la tDCS y disponer de condiciones psiquiátricas o neurológicas. También se empleó una restricción de lenguaje, en la cual sólo se seleccionaron artículos en inglés y español.

La búsqueda se realizó el 22 de febrero de 2023 y se obtuvieron 877 artículos de Web of Science y 622 de PubMed para un total de 1.499. Mediante el programa Mendeley, se combinaron los duplicados y quedaron 956 artículos. Al revisar título y resumen, se excluyeron los que no cumplían los criterios establecidos y se seleccionaron 10 artículos. Finalmente, mediante una revisión a texto completo, se escogieron seis artículos, a los cuales se añadió uno más mediante la revisión de las referencias de los estudios seleccionados, por lo que quedaron siete artículos para la realización de la presente revisión. Dos revisoras realizaron la selección de artículos; ambas hicieron la búsqueda de forma independiente para posteriormente observar las similitudes y diferencias obtenidas por las dos. Para resolver las discrepancias sobre la inclusión o exclusión de los artículos que se debían incorporar, se consultó a una tercera persona experta en el campo de la neuropsicología.

Para analizar y sintetizar los resultados obtenidos se utilizará la síntesis narrativa SWiM (Synthesis Without Meta-analysis), síntesis de datos de efectos de intervención cuantitativa, debido a que nuestra búsqueda no responde a un metaanálisis de tamaños de efectos estandarizados (Tabla I).

Tabla I. SWiM (Synthesis Without Meta-analysis).
Ítems de los SWiM	Página en la que aparece
1. Agrupar los grupos para la síntesis	1A 8. 1B 9.
2. Describir la métrica estandarizada y el método de transformación utilizado	9
3. Describir los métodos de síntesis	9
4. Criterios utilizados para priorizar los resultados para el resumen y la síntesis	8
5. Investigación de la heterogeneidad en los efectos reportados	–
6. Certeza de las pruebas	24
7. Métodos de presentación de datos	8
8. Reportando resultados	10
9. Limitaciones de la síntesis	12

Resultados

Se seleccionaron siete artículos, los cuales estaban centrados en las funciones ejecutivas y la atención (Tabla II) [2,26,32-36]. En cuanto a la regulación emocional, se han encontrado artículos sobre aplicaciones de la tDCS en otros trastornos, pero no en cuanto a su aplicación específica en adultos con TDAH para la mejora de esta capacidad. En los artículos revisados se ha podido observar que, aunque la tDCS es relativamente una nueva técnica de estimulación cerebral no invasiva, hay evidencias de que puede llegar a mejorar las funciones cognitivas en este tipo de pacientes. Varios estudios han encontrado una modificación a nivel prefrontal y de los circuitos estriados y una mejora de las puntuaciones generales de los síntomas del TDAH en cuanto a la atención (ps ≤ 0,02) [33,34] y las funciones ejecutivas, en concreto, del control inhibitorio (ps ≤ 0,08) [2,34,35,37], función ejecutiva básica para el correcto desarrollo del resto de habilidades de autorregulación, por lo que, interviniendo sobre ella, se espera encontrar una mejora del rendimiento de las demás. No obstante, se ha encontrado que las expectativas de los participantes influyen en su experiencia subjetiva y, por ende, en los resultados y efectos secundarios descritos [38].

En dichos estudios se colocó el cátodo en áreas como la CPFDL izquierda (F3) [2,26,33], la CPFDL derecha (F4) [32,36], la corteza orbitofrontal izquierda [35] o la corteza cerebelosa [34]. El ánodo se situó en la CPFDL derecha (F4) [2,26,33,34], la CPFDL izquierda (F3) [32,36] o la circunvolución frontal inferior (como punto de cruce entre T4-Fz y F8-Cz) [35], siguiendo el sistema internacional 10-20 desarrollado para el electroencefalograma. En cuanto al protocolo seguido, la mayoría de los estudios han empleado 10 sesiones de 20 minutos de forma dual con actividades de estimulación cognitiva y neuromodulación mediante tDCS. Para conseguir mejores resultados, algunos autores proponen seguir un tratamiento a largo plazo superior a dos sesiones [32,33,35], emplear tareas que no impliquen efectos de aprendizaje para no interferir en los resultados de las evaluaciones [34] y emplear una estimulación superior a 1,5 mA [35], ya que éstas han sido algunas de las limitaciones encontradas en diversos trabajos.

Los estudios que informan los efectos adversos han demostrado que éstos son leves, y se observan picazón, hormigueo transitorio, dolor de cabeza y enrojecimiento de la piel debajo de los electrodos [2,32-35].

Tabla II. Revisión de la tDCS en cuanto a las funciones ejecutivas y la atención.
	Muestra	Criterios de exclusión	Zona a estimular	mA y electrodos	Diseño	Evaluación	N.o de sesiones/tiempo/actividad	Efectos secundarios	Resultados
Allenby et al, 2018	37 participantes, 18-65 años	Embarazadas/período de lactancia. Trastornos de dependencia. Consumo de psicótropos. Implantes metálicos en la cabeza. Antecedentes de convulsiones	Electrodo anódico en F3 para la estimulación de la CPFDL izquierda y el cátodo sobre el área supraorbitaria derecha. Colocación de los electrodos: sistema internacional 10-20 desarrollado para el EEG	2 mA, a través de dos electrodos de 5 cm cubiertos con esponjas empapadas con solución salina	Cruzado, intraindividual, doble ciego. Período de simulación e intervención	Evaluación cognitiva computarizada, al principio realización del Conners Continuous Performance Task y Stop Signal Task al comienzo y al final, y se realizó un seguimiento tres días después del tratamiento	Dos sesiones, dos semanas de lavado entre períodos y el orden aleatorizado. 20 minutos con entrenamiento en memoria de trabajo. Para la simulación: mismo proceso, pero a los 30 segundos se apagaba la corriente	Leves y desaparecieron inmediatamente	Resultados significativos en cuanto a la reducción de la impulsividad e inhibición en cuanto al grupo experimental frente al control (p = 0,013). Estos resultados no continuaron en el seguimiento (p > 0,05). Se proponen más sesiones o seguimiento
Cachoeira et al, 2017	17 participantes, 18-45 años	No tratamiento farmacológico en al menos un mes. Implantes metálicos en la cabeza. Antecedentes de convulsiones. No trastornos mentales. Cambios de medicación	Ánodo sobre la CPFDL derecha y cátodo sobre la CPFDL izquierda (F4 y F3)	2 mA, electrodos de goma de 35 cm2 (7 cm × 5 cm), esponjas empapadas en solución salina y fijadas con una diadema	Paralelo, doble ciego. Grupo de simulación e intervención	ASRS: evaluar la eficacia. Sheehan Disability Scale: deterioro funcional en el trabajo y la escuela, y con la familia	Cinco días consecutivos, 20 minutos mientras se relajaban, no hablaban, leían, escuchaban música o dormían. Para la simulación: mismo proceso; a los 30 segundos se apagaba la corriente	Dolor de cabeza, hormigueo, picazón, sensación de ardor y cansancio en ambos grupos	Se encontraron diferencias en cuanto a menor inatención en el grupo activo frente al simulado (p = 0,02). Asimismo, no se encontraron efectos significativos en cuanto a la hiperactividad (p = 0,13). En cuanto a la ASRS, no se encontró significación (p = 0,07) y la Sheehan Disability Scale mostró diferencias significativas entre grupos (p = 0,04). Los resultados fueron mejorando a lo largo de las sesiones. Se propone la continuidad del tratamiento
Jacoby y Lavidor, 2018	35 participantes (20 TDAH y 15 control), 19-29 años	No trastornos. No medicamentos crónicos. Evitar la cafeína/nicotina	Ánodo F4 y F3 sobre la CPFDL derecha e izquierda. El cátodo sobre la corteza cerebelosa, 1 cm por debajo del inión. Se quiso obtener un efecto bilateral en la región. Colocación de los electrodos: sistema internacional 10-20 desarrollado para EEG	1,8 mA, tDCS bilateral de doble ánodo, tres electrodos con goma esponjosa empapados en solución salina (ánodo, 3 cm × 3 cm; cátodo, 5 cm × 7 cm)	Cruzado, intraindividual, simple ciego. Grupo de intervención (grupo con TDAH) y simulación (grupo control sin TDAH)	MOXO-CPT: al final de cada sesión. Positive and Negative Affect Schedule: al principio y final de cada sesión	20 minutos, tres fases; línea base, tDCS activa, tDCS simulada, intervalo de una semana entre cada uno. Para la simulación: mismo proceso; a los 30 segundos se apagaba la corriente	No testada	Diferencia significativa entre el grupo de línea base y la tDCS activa en cuanto a hiperactividad (p = 0,003) y atención (p = 0,011). No se encontraron diferencias significativas en cuanto a la impulsividad (p = 0,08) y el tiempo (p > 0,1). Sin embargo, los datos no serían significativos debido al efecto de aprendizaje del MOXO-CPT. Se proponen tareas que no impliquen efecto de aprendizaje
Cosmo et al, 2015	60 participantes, 18-65 años	Personas con trastornos psiquiátricos graves. Abuso de alcohol. Consumo de sustancias psicoactivas en el último año. Personas con deterioro cognitivo. Implantes metálicos o dispositivos implantados en la cabeza	Ánodo y cátodo colocados en F3 y F4. Área prefrontal dorsolateral derecha e izquierda	1 mA, dos esponjas de 5 × 7 cm empapadas en suero	Doble ciego, paralelo, asignación de bloques al azar. Grupo de intervención y simulación	Tarea cognitiva antes y después de la sesión go/no-go	20 minutos, una única sesión, incremento de la corriente 30 segundos antes y disminución de la corriente 30 segundos antes. Mientras, pacientes en reposo	No se informó de efectos adversos	Tarea go/no-go (frutas) antes y después en ambos grupos: Respuestas correctas: 0,69 Errores de impulsividad: 0,98 Errores de omisión: 0,89 Tarea go/no-go (letras) antes y después en ambos grupos: Respuestas correctas: 0,78 Errores de impulsividad: 0,68 Errores de omisión: 0,79 Sin diferencias significativas entre ambos grupos ni antes ni después de la tarea en cuanto al control inhibitorio (p = 0,98)

Tabla II. Revisión de la tDCS en cuanto a las funciones ejecutivas y la atención.
	Muestra	Criterios de exclusión	Zona a estimular	mA y electrodos	Diseño	Evaluación	N.o de sesiones/tiempo/actividad	Efectos secundarios	Resultados
Allenby et al, 2018	37 participantes, 18-65 años	Embarazadas/período de lactancia. Trastornos de dependencia. Consumo de psicótropos. Implantes metálicos en la cabeza. Antecedentes de convulsiones	Electrodo anódico en F3 para la estimulación de la CPFDL izquierda y el cátodo sobre el área supraorbitaria derecha. Colocación de los electrodos: sistema internacional 10-20 desarrollado para el EEG	2 mA, a través de dos electrodos de 5 cm cubiertos con esponjas empapadas con solución salina	Cruzado, intraindividual, doble ciego. Período de simulación e intervención	Evaluación cognitiva computarizada, al principio realización del Conners Continuous Performance Task y Stop Signal Task al comienzo y al final, y se realizó un seguimiento tres días después del tratamiento	Dos sesiones, dos semanas de lavado entre períodos y el orden aleatorizado. 20 minutos con entrenamiento en memoria de trabajo. Para la simulación: mismo proceso, pero a los 30 segundos se apagaba la corriente	Leves y desaparecieron inmediatamente	Resultados significativos en cuanto a la reducción de la impulsividad e inhibición en cuanto al grupo experimental frente al control (p = 0,013). Estos resultados no continuaron en el seguimiento (p > 0,05). Se proponen más sesiones o seguimiento
Cachoeira et al, 2017	17 participantes, 18-45 años	No tratamiento farmacológico en al menos un mes. Implantes metálicos en la cabeza. Antecedentes de convulsiones. No trastornos mentales. Cambios de medicación	Ánodo sobre la CPFDL derecha y cátodo sobre la CPFDL izquierda (F4 y F3)	2 mA, electrodos de goma de 35 cm2 (7 cm × 5 cm), esponjas empapadas en solución salina y fijadas con una diadema	Paralelo, doble ciego. Grupo de simulación e intervención	ASRS: evaluar la eficacia. Sheehan Disability Scale: deterioro funcional en el trabajo y la escuela, y con la familia	Cinco días consecutivos, 20 minutos mientras se relajaban, no hablaban, leían, escuchaban música o dormían. Para la simulación: mismo proceso; a los 30 segundos se apagaba la corriente	Dolor de cabeza, hormigueo, picazón, sensación de ardor y cansancio en ambos grupos	Se encontraron diferencias en cuanto a menor inatención en el grupo activo frente al simulado (p = 0,02). Asimismo, no se encontraron efectos significativos en cuanto a la hiperactividad (p = 0,13). En cuanto a la ASRS, no se encontró significación (p = 0,07) y la Sheehan Disability Scale mostró diferencias significativas entre grupos (p = 0,04). Los resultados fueron mejorando a lo largo de las sesiones. Se propone la continuidad del tratamiento
Jacoby y Lavidor, 2018	35 participantes (20 TDAH y 15 control), 19-29 años	No trastornos. No medicamentos crónicos. Evitar la cafeína/nicotina	Ánodo F4 y F3 sobre la CPFDL derecha e izquierda. El cátodo sobre la corteza cerebelosa, 1 cm por debajo del inión. Se quiso obtener un efecto bilateral en la región. Colocación de los electrodos: sistema internacional 10-20 desarrollado para EEG	1,8 mA, tDCS bilateral de doble ánodo, tres electrodos con goma esponjosa empapados en solución salina (ánodo, 3 cm × 3 cm; cátodo, 5 cm × 7 cm)	Cruzado, intraindividual, simple ciego. Grupo de intervención (grupo con TDAH) y simulación (grupo control sin TDAH)	MOXO-CPT: al final de cada sesión. Positive and Negative Affect Schedule: al principio y final de cada sesión	20 minutos, tres fases; línea base, tDCS activa, tDCS simulada, intervalo de una semana entre cada uno. Para la simulación: mismo proceso; a los 30 segundos se apagaba la corriente	No testada	Diferencia significativa entre el grupo de línea base y la tDCS activa en cuanto a hiperactividad (p = 0,003) y atención (p = 0,011). No se encontraron diferencias significativas en cuanto a la impulsividad (p = 0,08) y el tiempo (p > 0,1). Sin embargo, los datos no serían significativos debido al efecto de aprendizaje del MOXO-CPT. Se proponen tareas que no impliquen efecto de aprendizaje
Cosmo et al, 2015	60 participantes, 18-65 años	Personas con trastornos psiquiátricos graves. Abuso de alcohol. Consumo de sustancias psicoactivas en el último año. Personas con deterioro cognitivo. Implantes metálicos o dispositivos implantados en la cabeza	Ánodo y cátodo colocados en F3 y F4. Área prefrontal dorsolateral derecha e izquierda	1 mA, dos esponjas de 5 × 7 cm empapadas en suero	Doble ciego, paralelo, asignación de bloques al azar. Grupo de intervención y simulación	Tarea cognitiva antes y después de la sesión go/no-go	20 minutos, una única sesión, incremento de la corriente 30 segundos antes y disminución de la corriente 30 segundos antes. Mientras, pacientes en reposo	No se informó de efectos adversos	Tarea go/no-go (frutas) antes y después en ambos grupos: Respuestas correctas: 0,69 Errores de impulsividad: 0,98 Errores de omisión: 0,89 Tarea go/no-go (letras) antes y después en ambos grupos: Respuestas correctas: 0,78 Errores de impulsividad: 0,68 Errores de omisión: 0,79 Sin diferencias significativas entre ambos grupos ni antes ni después de la tarea en cuanto al control inhibitorio (p = 0,98)

Tabla II. Revisión de la tDCS en cuanto a las funciones ejecutivas y la atención (cont.).
	Muestra	Criterios de exclusión	Zona a estimular	mA y electrodos	Diseño	Evaluación	N.o de sesiones/tiempo/actividad	Efectos secundarios	Resultados
Ditye et al, 2012	22 participantes, 23 años	Diestros todos, no tenían condición neurológica ni psiquiátrica, no tenían ningún implante metálico	Ánodo sobre el giro frontal inferior, punto de cruce T4-Fz y F8-Cz, y cátodo sobre la corteza orbitofrontal izquierda, encima de la ceja izquierda. Localización según el sistema 10-20 para EEG	1,5 mA, dos electrodos de esponja empapadas en solución salina (5 × 7 cm) con una batería de corriente constante)	Grupo de intervención y simulación, simple ciego	Adult ADHD Self-Report Scale	Cinco días realizando la tarea Stop Signal Task durante ocho minutos. Grupo experimental: 15 minutos antes de la tarea, estimulación sobre rIFG. tDCS del primer al cuarto día. Quinto para investigar la sostenibilidad de los efectos	No se informó de efectos adversos	Se mejoró significativamente la capacidad de inhibición gracias a la combinación del entrenamiento con la tDCS en el grupo experimental y no en el control (p = 0,029 y p = 0,042) (significación encontrada en el tercer y el cuarto día). El quinto día, al no haber estimulación, no se observó cambio significativo (p = 0,821), lo que demuestra cambios a corto plazo. Se propone mayor intensidad de estimulación/más sesiones
Dubreuil-Vall et al, 2020	44 participantes, 30-40 años	Diagnóstico previo de TDAH. Sin medicación estimulante o, si estaban con ellos dos días antes del experimento, debían suspender dicho tratamiento	Estimulación anódica en la CPFDL izquierda, la CPFDL derecha y simulada. Electrodos Ag/AgCI usando el sistema tDCS-EEG Starstim. Se utilizaron siete posiciones (Fp1, Fp2, F3, Fz, F4, P3 y P4)	2mA según el sistema de electrodos tDCS-EEG Starstim	Doble ciego, cruzado, período de estimulación de la zona izquierda, derecha y simulación, aleatorizado	Antes y después de cada sesión de la Stop Signal Task y la Flanker Task	30 minutos, tres sesiones. tDCS izquierda, derecha y simulada mientras que la mitad completaron antes y después de cada sesión la tarea Stop Signal Task, y la otra, la Flanker Task. Aceleración y desaceleración de la corriente 15 segundos al principio y al final	No se informó de efectos adversos significativos	Se encontraron efectos significativos en la estimulación izquierda en la tarea de inhibición de la Flanker Task, en cuanto al tiempo de reacción del grupo experimental y del grupo control (p = 0,0001). No se encontraron dichos efectos en la estimulación derecha (p = 0,390). No se encontraron efectos significativos en la tarea Stop Signal Reaction Time en cuanto al grupo experimental y control (p = 0,6591)
Moezzi et al, 2021	13 estudiantes con puntuaciones en el test de la ASRS	Los que no obtuvieron puntuaciones elevadas en la ASRS	Estimulación anodal en la CPFDL izquierda (F3) y estimulación catódica en la CPFDL derecha (F4)	1 mA, con electrodos de 75 cm2 mojados en solución salina	Ensayo clínico aleatorizado	Se realiza la tarea IVA-AE antes y después de las sesiones de tDCS, se registra con EEG	Sesiones de 20 minutos de tDCS durante cinco días seguidos	No constan	Disminución en el tiempo de reacción para los estímulos visuales; en cambio, los auditivos se mantienen estables. La tDCS mejora la atención en tareas de alta carga cognitiva
ASRS: Self-Report Scale; CPFDL: corteza prefrontal dorsolateral; EEG: electroencefalograma; IVA-AE: Integrated Visual and Auditory-Adult Edition; rIFG: right inferior frontal gyrus (giro frontal inferior derecho); TDAH: trastorno por déficit de atención/hiperactividad; tDCS: estimulación transcraneal por corriente directa.

Discusión

Aunque se han encontrado pocos estudios sobre el tratamiento sintomatológico del TDAH mediante tDCS en población adulta, la evidencia científica disponible sugiere que el escenario más conveniente para la neuromodulación de adultos con TDAH sería realizar 10 sesiones de 20 minutos de forma dual con actividades de estimulación cognitiva e intervenir mediante tDCS siguiendo el sistema internacional 10-20 desarrollado para el electroencefalograma.

En referencia a los resultados obtenidos, sería conveniente, en cuanto a la atención, colocar el cátodo en la CPFDL (F3) [33] y el ánodo en la CPFDL (F4) (p = 0,02) [33]. Además de centrarse en la función ejecutiva de la inhibición, debido a que ésta es la función ejecutiva básica para el correcto desarrollo del resto de las funciones ejecutivas mediante el cátodo en la corteza orbitofrontal izquierda (p = 0,001) [2] y el ánodo en la circunvolución frontal inferior (como punto de cruce entre T4-Fz y F8-Cz) (p = 0,029) [35]. Al igual que el ánodo, también se han encontrado resultados significativos del cátodo en la corteza orbitofrontal izquierda (p = 0,013) [32]. Asimismo, se deben tener en cuenta las limitaciones encontradas, como el efecto de aprendizaje [34], tratamientos de dos sesiones o inferiores [32,33,35] y emplear una estimulación de 1,5 mA o inferior [35].

En cuanto a la regulación emocional, si bien no se han encontrado estudios específicos en adultos con TDAH tratados con tDCS, existen estudios en relación con los trastornos del estado de ánimo que proponen diferentes colocaciones de los electrodos para estimular la regulación emocional. Aunque tampoco existe un consenso generalizado, algunos de ellos colocan el ánodo en la CPFDL, ya sea izquierda o derecha (F3 y F4) [37,39,40], o en otras regiones de la corteza prefrontal ventromedial [7, 41]. En cuanto al cátodo, algunos estudios lo han colocado en el área supraorbital derecha (Fp2) [39], sobre la corteza motora derecha (C4) [41], en el área supraorbital contralateral a la colocación del ánodo [37] y sobre el área supraorbital lateral [40].

En relación con las limitaciones del estudio, los artículos seleccionados fueron recogidos de las bases de datos de Web of Science y PubMed, y pueden haberse quedado sin localizar artículos provenientes de otras fuentes no consultadas. En relación con lo mencionado anteriormente, los filtros aplicados en las bases de datos, como el idioma, que en este caso fue el inglés y el español, también han podido excluir artículos redactados en otros idiomas.

En conclusión, se ha podido comprobar que el uso de neuromodulación mediante tDCS puede ser especialmente beneficioso para el tratamiento de déficits atencionales e inhibitorios en adultos con TDAH, y es un tratamiento eficiente y seguro, dados sus efectos secundarios leves. No obstante, aún se dispone de pocos estudios en cuanto a su impacto en las funciones ejecutivas y la atención, y son nulos en relación con las posibles mejoras en la regulación emocional de los adultos con TDAH tratados con tDCS. Por ello, animamos a continuar el estudio de esta prometedora técnica de neuromodulación como tratamiento dual con programas de estimulación cognitiva en pacientes con TDAH. Teniendo en cuenta todos los trabajos revisados, nuestra propuesta de montaje para futuros tratamientos con tDCS en adultos con TDAH sería la colocación del cátodo en F3 y del ánodo en F4, que son las regiones generalmente más utilizadas y sensibles tanto a mejoras atencionales y ejecutivas como emocionales. Proponemos la realización de no menos de 10 sesiones, y es deseable aumentar su número si es posible, con una duración de 20 minutos y una intensidad de 2 mA. Confiamos en el potencial terapéutico que puede tener integrar esta técnica con las sesiones habituales de tratamiento neuropsicológico para mejorar tanto el rendimiento cognitivo como emocional de los adultos con TDAH, aumentando significativamente la calidad de vida de estas personas.

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Transcranial direct current stimulation (tDCS) in adults with attention deficit hyperactivity disorder. A systematic review

Introduction. The prevalence of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in the population is currently 4%. It is usually associated with problems related to executive functions, attention and emotional regulation. Non-invasive brain stimulation, such as transcranial direct current stimulation (tDCS), may compensate for cognitive impairment, thereby benefiting neuroplasticity and long-term outcomes.

Aim. The aim is to find evidence concerning the dual application of tDCS with cognitive stimulation activities in the treatment of ADHD in adults, in relation to attention, executive functions and emotional regulation.

Materials and methods. Two reviewers conducted a literature search of Web of Science and PubMed on 22.02.2023, and selected articles that included ADHD patients aged 17-65 years old. The results were analysed using synthesis without meta-analysis (SWiM).

Results. Seven of 956 articles were selected for the present review, and were all related to executive functions and attention. No article related to neuromodulation of emotional regulation in adults with ADHD was found. Significant results related to attention and executive functions, and specifically inhibitory control, were found. All studies followed the international 10-20 system developed for the electroencephalogram.

Conclusions. Further research is required in view of the limited number of studies found on the symptomatological treatment of ADHD with tDCS in adult populations and the lack of awareness of emotional regulation. This research should use a treatment involving more than two sessions. These tasks do not involve learning and involve a stimulation of more than 1.5 mA.

Key words. Attention deficit hyperactivity disorder. Emotional regulation. Executive functions. Inhibition. Neuropsychological intervention. Transcranial direct current stimulation.

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Transcranial direct current stimulation (tDCS) in adults with attention deficit hyperactivity disorder. A systematic review

Introducción

Epidemiología

Tratamientos empleados en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad

Técnicas de neuromodulación y estimulación transcraneal por corriente directa

Objetivo

Materiales y métodos

Resultados

Discusión

Bibliografía

Transcranial direct current stimulation (tDCS) in adults with attention deficit hyperactivity disorder. A systematic review