Dr. Julio Pascual

Servicio de Neurología del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla en Santander y Director del Área de Cefaleas y Migraña de la Revista de Neurología

Pregunta. Los avances en el conocimiento de la migraña han sido tortuosos pero parece que estamos empezando a disponer de un esquema fisiopatológico robusto. ¿Qué descubrimiento reciente destacaría usted al respecto?
Respuesta. Destacaría varios. La demostración, bastante bien documentada, de que el fenómeno de la depresión propagada es el sustrato fisiopatológico del aura de la migraña. Y, sin duda, los avances en el conocimiento genético de la migraña hemipléjica familiar, aunque le verdadera explosión genética en el terreno de la migraña se está haciendo esperar más de lo deseado porque no conocemos la genética de las formas normales de migraña con o sin aura.

P. ¿Apoya usted la hipótesis de que la migraña es una canalopatía?
R. Está claro que en la variante de migraña hemipléjica familiar así es. Para las formas normales de migraña hay muchos datos indirectos que apoyan la hipótesis que también pudieran tratarse de una canalopatía; sin embargo no hay datos que lo demuestren de forma concluyente, probablemente porque en su herencia influyen varios genes. En todo caso, es cierto que la migraña cumple los criterios esperables para una enfermedad por canales: inicio en infancia/adolescencia y mejoría con la edad, clínica episódica, normalidad del paciente entre los episodios y el hecho de que los mismos se desencadenen por precipitantes.

P. Es interesante la asociación entre la epilepsia y la migraña. Ciertamente, en ambas patologías, se da la tríada: hiperexcitabilidad-sincronización-propagación de células cerebrales (neuronas y glía). ¿Es concebible que en el fondo se trate de distintas expresiones de los mismos mecanismos básicos según la región en que se manifiesten?
R. Sin duda. En mi opinión el sustrato fisiopatológico de migraña y epilepsia es, efectivamente, un estado de hiperexcitabilidad cerebral. En contra de lo que clásicamente se ha sostenido, probablemente la diferencia no estribe en el nivel de hiperexcitabilidad (mayor para la epilepsia) sino, como bien apunta en su pregunta, la diferencia sea anatómica. Sabemos, por ejemplo, que los canales iónicos implicados en migraña y epilepsia tienen una distribución anatómica característica. Parecería lógico pensar que, dependiendo de su localización anatómica, la expresión clínica sea migraña o epilepsia y que en algunos casos las dos coincidan en el mismo paciente. Otro aspecto interesante de la biología de estos canales es que no sólo tienen una distribución anatómica característica, sino que también su expresión depende de la edad. Así por ejemplo muchos de estos canales iónicos sólo se expresan a partir de la adolescencia y dejan de expresarse en la tercera edad. Si lo pensamos por un momento, esto explicaría perfectamente por qué la epilepsia o la migraña aparecen en muchos casos a partir de la adolescencia (y no antes) o por qué la migraña mejora con la edad.

P. Pero si fuera así ¿sería esperable que al igual que en la epilepsia se pueda esperar en la migraña una heterogeneidad que conduzca a abandonar el término 'migraña' por el de 'síndromes migrañosos'?
R. No tengo respuesta para esa pregunta. Yo siempre he sido de la opinión que deberíamos considerar a la migraña como una única enfermedad con diversas expresiones clínicas, pero reconozco que, como va a ocurrir en todas las enfermedades neurológicas, diversos genotipos podrán expresarse clínicamente como migraña y que efectivamente el fenotipo migraña será la expresión final común de diversos síndromes diferenciados.

P. La asociación entre epilepsia y migraña ¿puede explicar la acción de los antiepilépticos en la migraña?
R. Parece claro que migraña y epilepsia comparten la misma base fisiopatológica en cuanto a hiperexcitabilidad y estos fármacos actúan en ambas entidades restaurando el tono cerebral normal, de momento, de una forma bastante inespecífica, porque son capaces de interactuar con diversos canales, aminoácidos excitadores, gaba, etc. Esta ausencia de especificidad es lo que explica sus efectos adversos condicionados por la modulación a la baja del encéfalo de una forma global. En un futuro necesitaremos conocer mejor los canales (u otras estructuras) implicados en la fisiopatología de migraña y genética para diseñar fármacos contra estas dianas específicas.

P. Parece haber cierto consenso en atribuir la migraña a un fenómeno clásico, la depresión cortical propagada u ondas de Leao. Esto explicaría la acción de algunas moléculas en uso. Pero podría tratarse de una acción poco específica y no exenta de efectos secundarios. ¿Considera que los fármacos reductores de la hiperexcitabilidad actúan con especificidad suficiente para mantener un buen balance riesgo-beneficio?
R. Lo acabo de comentar en la cuestión previa. En mi opinión, el hecho de que todos los fármacos preventivos para la migraña sean capaces de inhibir el fenómeno de la depresión cortical propagada indica que su acción es inespecífica. Por otro lado, no creo que se pueda afirmar categóricamente, como propone el grupo de Boston, que el origen fisiopatológico de la migraña sea el fenómeno de la depresión propagada. Parece evidente que sí es responsable del aura migrañosa, pero no creo que sea el sustrato de las crisis de migraña sin aura. Probablemente, éste sea uno de los debates más interesantes que existan en este momento en la ciencia de la migraña.

P. Parece consolidarse el dato referente al papel del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (PRGC) en la activación de las vías del dolor en la migraña. Igualmente que los triptanes ejercen su acción bloqueando la liberación del PRGC. ¿Se trata de una vía de la que pueden esperarse avances significativos en la terapia?
R. Parece bien demostrado que la liberación del PRGC es la principal razón para el desarrollo del dolor migrañoso. Disponemos ya de los primeros resultados de los nuevos antagonistas del PRGC, tanto por vía parenteral como oral. Los ensayos con estos compuestos muestran una eficacia antimigraña similar a la de los triptanes. Sus ventajas parecen ser la menor tasa de recurrencia y sobre todo la inexistencia de efectos secundarios cardiovasculares. En este sentido es posible que constituyan un avance significativo para el tratamiento sintomático de la migraña. Yo, personalmente, tengo una duda al respecto. Dada la buena, yo diría excelente, tolerabilidad de los triptanes en la inmensa mayoría de los pacientes que los toman, si se confirma que los antagonistas del PRGC no superan en eficacia a los triptanes, es posible que el paciente no note la diferencia en la práctica clínica. En línea con esto, queda además por confirmar la indemnidad cardiovascular de estos compuestos y si no se necesitaría para el control de la migraña, aparte del bloqueo del PGRC, el bloqueo de otros neuropéptidos algógenos como el VIP, por ejemplo. Si esto fuera cierto, el techo en eficacia de estos compuestos quedaría por debajo del de los triptanes, siendo su ventaja únicamente la mejor tolerabilidad. Sin duda, para estas cuestiones tendremos respuesta en un corto espacio de tiempo.

P. ¿Qué valoración hace de los resultados hasta la fecha de la aplicación de la estimulación magnética transcraneal en pacientes migrañosos?
R. Creo que los resultados en migraña con esta técnica no demuestran una eficacia convincente. Otra cosa sería la experiencia con estimulación suboccipital, que en algunos pacientes con migraña o, sobre todo, cefalea en racimos refractaria, han demostrado cierta eficacia, aunque nunca espectacular.

P. Cambiando radicalmente de temática, ¿considera que el paciente migrañoso está protegido por la normativa a efectos de su posible discapacidad? ¿Dispone el neurólogo de la información y los instrumentos para cubrir esta faceta?
R. Yo creo que el neurólogo es un profesional que dispone de información suficiente acerca de la migraña. Piénsese que una de cada cuatro consultas a un servicio de neurología son por migraña. Es cierto que la discapacidad de la migraña no se valora adecuadamente, pero no sólo por la administración sino también por alguno de nosotros, que menospreciamos la discapacidad personal y familiar que induce esta enfermedad. En ese sentido, campañas como la que ha llevado recientemente la OMS (Campaña Global frente la Migraña) son importantes para concienciar a los pacientes, profesionales médicos y administración, que si bien la migraña no mata sí es capaz de destrozar la calidad de vida del paciente que la sufre.

Prof. Dr. Juan V. Sánchez-Andrés
Depto. Médico, Viguera eds.

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Cefalea y Migraña; Dolor