Dr. Antonio Culebras

Profesor, Departamento de Neurología, Upstate Medical University, Syracuse, New York, EE. UU., codirector del Día Mundial del Sueño y Director Asociado de Revista de Neurología.

Pregunta. Probablemente, uno de los aspectos más notables del área del sueño es su expansión, tanto en lo que concierne al diagnóstico, incidencia y prevalencia de los trastornos del sueño como a la vinculación de los trastornos del sueño con otras patologías. ¿A qué atribuye esta expansión?
Respuesta. En Estados Unidos, el crecimiento de la disciplina del sueño marcó la pauta mundial. Una medida de ese crecimiento lo da el aumento de profesionales diplomados por el Board of Sleep Medicine. En 1978 se diplomaron 21; la cifra fue aumentando anualmente y, en 2006, había 3.249. Varios factores contribuyeron al crecimiento, como el desarrollo de la polisomnografía, la codificación de múltiples enfermedades ligadas al sueño, la fatiga del conductor, y otros más. Entre los factores de crecimiento, ocupó un puesto muy preeminente el descubrimiento de la apnea del sueño como una enfermedad enormemente prevalente y polifacética, que además podía tratarse satisfactoriamente. Hoy en día, la epidemia galopante de obesidad nutre a los centros de sueño con enfermos afectados de apnea del sueño, que además sufren hipertensión, arritmias cardiacas, diabetes, somnolencia persistente y en general tienen una calidad de vida disminuida.

P. Parece poder afirmarse que los trastornos del sueño constituyen un territorio interdisciplinar en el que convergen Neurología, Psiquiatría, Neurofisiología, Neumología y Atención Primaria. Pero esa interdisciplinariedad implica interfases susceptibles de conflicto. ¿Entiende que, organizacionalmente, esos posibles conflictos no existen? Y, si es que sí, ¿cuál es su posición ante los mismos?
R. El sueño es una función cerebral y, en consecuencia, la neurología del sueño es el epicentro de la medicina del sueño. Tomando ese concepto como premisa, se puede aceptar un campo de trabajo enorme al visualizar una expansión radial de la patología del sueño a los sistemas del organismo. Ese debe ser el andamiaje de la medicina del sueño, en el que la polisomnografía ocupa un lugar importante adjunto como instrumento de diagnóstico. Ver al sueño a través del prisma exclusivo del trazado polisomnográfico, de las apneas del sueño, de las patologías conductuales, o de algún otro trastorno periférico, es ir contra natura y empeñarse en entablar conflictos que no se pueden ganar. Por otro lado, encerrarse en el reducto del cerebro e ignorar la importancia de otras patologías ligadas al sueño no inmediatamente neurológicas, es sufrir miopía clínica. Por ello, hay que reconocer sabiduría en aceptar una medicina del sueño, ecuménica y global, sin compartimentos estancos, pero que mantiene siempre en perspectiva su linaje y estructuras.

P. Se diría, con lo anterior, que el área del sueño inició un despegue desde cierta sobresimplificación a una complejidad en sus distintas perspectivas que no termina de calar en las agencias reguladoras que hacen más énfasis al evaluar nuevas moléculas en la métrica del sueño (iniciación, mantenimiento) que en las consecuencias sobre la calidad de vida en la vigilia. Parece que, tímidamente esto tiende a cambiar, ¿lo ve usted así?, ¿es posible y razonable?
R. Efectivamente. Una de las consecuencias más graves de la patología del sueño es el deterioro de la calidad de vida. El rico que pase a pobre, se lamentará fundamentalmente de su desgracia de ser pobre y secundariamente de haber perdido una joya, un coche o una finca. Igualmente, sucede en medicina del sueño. Las escalas que miden calidad de vida demuestran que los pacientes con enfermedades del sueño importantes, sean insomnio inveterado, síndrome de piernas inquietas grave, apnea del sueño avanzada o narcolepsia irreductible, se quejan principalmente de una calidad de vida ínfima, comparable a la que sufren los enfermos crónicos con artritis reumatoide avanzada o depresión crónica grave.

P. Puede que una de las dificultades para cuadrar todo el puzzle esté en la base: sigue siendo uno de los mayores enigmas en Medicina cuál es la función del sueño. ¿Puede hacerse algo más que especular?
R. Es paradójico que todavía no conozcamos la función global del sueño. Sabemos que sirve para reparar fuerzas perdidas y podemos citar innumerables fenómenos que suceden durante el sueño. Pero todavía no hemos podido articular una función integradora de todo lo que se conoce. Por otro lado, el sueño debe tener una función muy importante, porque la naturaleza ha dedicado un tercio de nuestras vidas a cumplir la misión de dormir. Todos los animales vertebrados duermen e incluso se han identificado comportamientos de sueño en muchos invertebrados. Si el sueño no sirviera para mucho, sería el error más grave cometido por la sabia naturaleza.

P. En todo caso, los avances están siendo sensibles y resulta corriente usar la denominación de 'circuito del sueño' para referirse a una serie de núcleos en el tronco del encéfalo e hipotálamo. ¿Sobrevivirá esta denominación a los avances con neuroimagen funcional que sugieren conceptos más distribuidos (microestados funcionales)?
R. Aunque el circuito de sueño que cita es importante, hay otras regiones cerebrales que intervienen en iniciar y mantener el sueño, como el tálamo. Por otro lado, no hay que olvidar que la vigilia es la compañera inseparable del sueño y para mantener la vigilia se necesita mucho más que el tronco del encéfalo o el hipotálamo.

P. Asociado a la complejificación y mejor conocimiento del sueño, parece haber una efervescencia en las opciones terapéuticas a corto y medio plazo. Tradicionalmente se disponía de las benzodiacepinas, incluyendo al Zolpidem. Recientemente, la EMEA ha aprobado el uso de la Circadina y hay al menos 8 moléculas en fases avanzadas de desarrollo clínico (moduladores del receptor de GABA, Indiplon; antagonistas de la serotonina, Eplivanserina y Volinanserina; Agomelatina con efectos adicionales agonistas de melatonina; antagonistas muscarínicos, Silenor; antagonistas orexinérgicos-hipocretinérgicos, Almorexant; noradrenérgicos, ORG 50081). Esta diversidad podría sugerir una mayor especificidad en la terapéutica pero requeriría de un diagnóstico preciso. ¿Opina que se dispone de las herramientas diagnósticas para orientar terapéuticas más precisas?
R. La especialidad del sueño se complica día a día y, como sucede en toda especialidad médica, es necesario llegar a diagnósticos precisos para ejercer una terapia eficaz. El armamento farmacológico para tratar los insomnios, las hipersomnias, los trastornos del movimiento del sueño y otras afecciones, ha aumentado considerablemente, no sólo en número sino también en diversidad de acciones terapéuticas. Por tanto, el especialista en sueño se enfrenta a retos diagnósticos y terapéuticos cada vez más enconados. Las herramientas diagnósticas son útiles, pero hay que saber utilizarlas con precisión. Hoy por hoy, echamos de menos en medicina del sueño una neuroimagen práctica de afecciones comunes, como la narcolepsia, el síndrome de piernas inquietas, las parasomnias y otras muchas más. Afortunadamente, la neuroimagen del sueño está en desarrollo y constituye una de las fronteras de la medicina del sueño.

P. Tal vez uno de los campos que más han experimentado un desarrollo de utilidad para los pacientes es el de la apnea del sueño por cuanto vienen aportándose evidencias de su papel como factor de riesgo en patología relevante, por ejemplo, cardiovascular. ¿Podría comentarnos su opinión? ¿en qué otros ámbitos la apnea del sueño constituye un factor de riesgo?
R. Como decía antes, la apnea del sueño es una enfermedad polifacética que toca todo. Además de su acción reconocida como factor de riesgo vascular, sabemos que la apnea del sueño incrementa el riesgo de diabetes. En mujeres embarazadas y obesas, la apnea del sueño aumenta el riesgo de preeclampsia, posiblemente al precipitar hipertensión y provocar lesión endotelial. Hay indicios reconocidos de elevación de la tasa de factores proinflamatorios en suero, de afección ocular y hasta de riesgo de hipertensión intracraneal en algunos enfermos con apnea del sueño.

P. Usted ha participado recientemente en el desarrollo de los criterios ICF (International Classification of Fuctioning, Disability and Health) para personas con trastornos del sueño. Los ICF unifican algunas de las cuestiones que le planteaba con anterioridad sobre complejificación del concepto de sueño, extensión a calidad de vida en la vigilia, etc. ¿Qué pasos deberían darse para su validación internacional?.
R. Utilizando los criterios ICF se pueden tipificar puntos de vista y estandarizar instrumentos clínicos utilizados para codificar el modo de funcionamiento de las personas y los trastornos de la calidad de vida que sufren, cuando padecen trastornos del sueño o de la vigilia, en diversas situaciones sociales y ambientales. El ICF captura precisamente la gama de alteraciones funcionales más comunes en estos pacientes. Recientemente, la ICF ha sido aplicada a la apnea del sueño, que se ha convertido en una enfermedad emblemática de alteración funcional por trastorno del sueño, con resultados muy satisfactorios en los instrumentos que miden calidad de vida. Con la estandarización viene la mayor precisión en la utilización de los instrumentos y en la interpretación de sus resultados, no sólo en la clínica habitual, sino también en la investigación clínica.

P. La reciente constitución de la WASM (World Association of Slep Medicine) constituye un esfuerzo de unificación internacional de los profesionales pero aún es joven y puede tropezar con las resistencias de las organizaciones de otras especialidades que se resistan a desprenderse de un campo emergente con aspiraciones de adquirir carta de naturaleza como subespecialidad o especialidad mixta. ¿Cree que se trata de posibilidades infundadas? ¿Es satisfactorio el avance de la WASM en cuya directiva usted está?
R. El éxito de WASM estriba en ocupar un vacío mundial en la relación de las diversas comunidades internacionales interesadas en medicina del sueño. La misión de WASM es avanzar el conocimiento y el ejercicio de la medicina del sueño, incluyendo regiones del mundo donde está menos desarrollada. La organización cuenta en su junta directiva con especialistas en medicina del sueño de los cinco continentes, reconocidos internacionalmente. Publica una revista especializada mensualmente y celebra cada dos años un congreso mundial en capitales importantes con mucha proyección internacional. Esperamos que el congreso mundial de 2013 se celebre en Valencia, pero esa decisión está en manos de la junta directiva que se reunirá en São Paulo, Brasil, en septiembre de este año. WASM apoya a las sociedades regionales y no compite contra otras organizaciones, por lo que tiene un crecimiento y éxito futuro garantizado.

P. Entre las acciones de la WASM se encuentra la organización del Día Mundial del Sueño en el que usted esta implicado activamente. ¿Podría indicarnos el grado de participación de España y los países hispanoparlantes? ¿Qué acciones añadidas podrían potenciar la sensibilización social y de los profesionales?
R. El Día Mundial del Sueño, patrocinado por WASM y organizado por un comité ad hoc que tengo el honor de dirigir, junto con mi colega Liborio Parrino de Parma, Italia, es un programa anual destinado a concienciar al público y ampliar el conocimiento de los trastornos del sueño a nivel mundial. Este año el Día Mundial del Sueño se celebra el 20 de marzo con el lema ‘Conduzca despierto, llegue a salvo’. El Día Mundial del Sueño se celebra en todos los países que quieran participar. En España, la Sociedad Española de Sueño ha tenido y tiene una participación muy activa con notas de prensa, entrevistas en los medios de comunicación y grabación de videos que se cuelgan en el cibersitio www.worldsleepday.org. Como novedad, este año, y en preparación del congreso nacional de sueño que se celebrará en 2010 en Alcoy, Alicante, la Dra. Teresa Canet, directora del programa local, ha grabado un video en valenciano. En el Día Mundial del Sueño todos están invitados a celebrar el sueño como la única voluptuosidad ofrecida con liberalidad a los humanos por la naturaleza, en palabras de Gregorio Marañón. Y, para terminar, desearía también citar a Francisco de Quevedo, que supo plasmar con elocuentes palabras en su obra Los Sueños el mismo espíritu que hoy nos anima a acometer empresas, que algunos considerarían algo quijotescas. Decía así:

Ola, lector cualquiera que tú seas,
Si aquestos Sueños a leer llegares,
Y de la vez primera te enfadares,
Segunda, por tu vida, no los leas.
Si te tocan, y acaso los afeas,
Con que sueños son sueños, no repares,
Que si como éstos son los que soñares,
No pecarás, a fe, aunque en sueños creas.

Prof. Dr. Juan V. Sánchez-Andrés
Depto. Médico, Viguera eds.

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