Dr. Antonio Gil-Nagel Rein

Servicio de Neurología. Programa de Epilepsia. Hospital Ruber Internacional. Madrid y Codirector del área de Epilepsia de Revista de Neurología.

P. Los descubrimientos de mutaciones en diversos genes parecen sugerir que las epilepsias idiopáticas son una familia de canalopatías. Pero resulta poco claro el vínculo entre los déficit moleculares y los fenotipos clínicos. Se suele decir que cuando se rellene este vacío de conocimiento se podrán realizar grandes avances, pero los progresos parecen lentos. ¿Considera que se puede criticar el énfasis que se está dando a los distintos abordajes de investigación?
R. Se han identificado mutaciones en canales de sodio, potasio y calcio que explican la fisiopatología de algunas epilepsias idiopáticas. Estas alteraciones se identifican en una proporción pequeña de las epilepsias, incluso cuando nos restringimos a las formas idiopáticas. Por lo tanto, debe haber otros factores, incluso otras mutaciones, implicados en el equilibrio de inhibición y excitación que finalmente convierte a las neuronas y sus circuitos en epilépticos. Estas variables seguro que también influyen en la expresión en diferentes fenotipos. Entre otros genes candidatos se valoran también los de receptores neuronales, algunos de los cuales también se han identificado, como es el caso de la epilepsia frontal nocturna autosómica dominante. Otros genes identificados siguen sin tener una función aclarada, como es el caso de la epitempina, en la epilepsia lateral temporal autosómica dominante. Por último, es importante valorar que el fenotipo final debe estar influido por otros genes, se calcula que unos 150, que representan el trasfondo genético de cada persona, y que influirán en la expresión clínica en todos sus aspectos: frecuencia, gravedad, tipos de crisis y otros síntomas acompañantes. Es importante avanzar en el estudio genético y en esta dirección van la mayoría de los esfuerzos de investigación, pero el aspecto más difícil es la identificación de las variaciones en la expresión de los genes que inducen los factores ambientales. En esta ecuación se puede intuir que probablemente influyen aspectos relacionados con la dieta, las sustancias químicas del ambiente y quién sabe cuantos otros elementos que nos rodean.

P. Tal vez, además, se escapan dimensiones fenotípicas en la práctica cotidiana. Se ha validado recientemente la versión española del inventario de efectos secundarios y satisfacción vital (SEALS) proponiéndose su uso en clínica diaria y en ensayos clínicos en pacientes con epilepsia para capturar los aspectos cognitivos y conductuales de su calidad de vida. Pero es corriente escuchar quejas sobre las limitaciones en tiempo efectivo para aplicar escalas en la clínica rutinaria. ¿Considera que la SEALS va a ser un instrumento de utilidad práctica? ¿En qué condiciones y entornos?
R. En la asistencia médica, el factor más importante para influir en el pronóstico de los pacientes es el tiempo de que disponemos para escuchar sus problemas, examinarlos, explicar su enfermedad, analizar las opciones de tratamiento, responder a sus preguntas, valorar los efectos secundarios de la medicación, atenderlos cuando surge un problema, etc. Esto es especialmente importante en enfermedades crónicas que afectan a múltiples aspectos de la vida, como es el caso de la epilepsia. Curiosamente, el tiempo es lo menos valorado. La sociedad sigue esperando que una máquina alcanzará un diagnóstico y una técnica curará una enfermedad, pero es reticente a aceptar que la solución viene por el análisis cuidadoso del problema clínico por parte de un profesional que ha dedicado muchos años al estudio del problema en cuestión. El resultado es que, hoy en día, los pacientes necesitan más tiempo que nunca para ver satisfechas sus necesidades de información, pero nadie está dispuesto a financiar este tiempo extraordinario que se exige a los médicos. Los sistemas de sanidad públicos y privados tienen poco o ningún interés en facilitar que exista tiempo suficiente y de calidad en las consultas. Las escalas de efectos secundarios y satisfacción intentan suplir esta falta de tiempo, trasladando al paciente el tiempo de análisis de cada problema. Así, en la consulta se puede dirigir la anamnesis hacia el problema identificado cuando el médico revisa la escala. En este sentido, las escalas permiten optimizar el recurso más escaso, el tiempo, pero lo ideal sería contar con más tiempo para analizar con detalle los efectos adversos y otros problemas. Por supuesto que, con tiempo, las escalas también pueden desempeñar un papel fundamental, pero no dejemos que sirvan para reducir más los tiempos de consulta.

P. ¿Considera que los problemas de memoria que comunican algunos pacientes epilépticos son intrínsecos o asociados a la depresión o a la ansiedad?
R. Los problemas de memoria tienen una gran relación con la epilepsia y, de hecho, son claramente más marcados en epilepsias que afectan al hipocampo que a otras estructuras del sistema nervioso central. En la consulta de epilepsia te puedes encontrar con pacientes con epilepsia frontal que tienen tres o cuatro crisis cada noche desde hace muchos años y nunca refieren problemas de memoria. A continuación verás a un paciente con epilepsia temporal izquierda que padece tres o cuatro crisis al mes y tiene graves problemas de memoria, objetivados en los estudios neuropsicológicos. Por lo tanto, una parte importante debe tener relación con la epilepsia. Por supuesto que la depresión y la ansiedad influirán además negativamente, lo mismo que pueden hacer algunos fármacos. Pero la depresión y la ansiedad también son más frecuentes en epilepsias que afectan al sistema límbico, muy relacionado con la memoria

P. La terapéutica farmacológica constituye el puntal básico en el tratamiento de la epilepsia, con la incorporación de nuevas herramientas como, recientemente, la rufinamida, la lacosamida o la eslicarbacepina. Pero se dispone de un arsenal cuyo manejo, a veces, parece complejo, con orientaciones cuestionables desde el diseño de algunos ensayos. ¿Qué haría falta para mejorar el consenso terapéutico?
R. Los consensos terapéuticos deben representar unas directrices generales que sirvan para hacer recomendaciones amplias sobre la actitud a tomar ante ciertas situaciones clínicas, como por ejemplo, si debemos tratar o no una primera crisis, cuáles son los medicamentos más eficaces ante cada tipo de epilepsia, etc. Pero la decisión final de qué debemos hacer ante un determinado paciente nunca nos lo dirá de forma tajante una guía. En esa decisión tendremos que valorar factores individuales que varían mucho de un sujeto a otro. Muchos de ellos, como la edad, el sexo, la comorbilidad, etc., intentan recogerse en las guías, pero existen otros tan importantes como éstos que no aparecen en las guías, como el tipo de trabajo, si es un empleado o un autónomo, su dependencia en la conducción, si es un trabajador manual o no, si desarrolla una labor de cara al público o no, si tiene especial aversión a los fármacos o si, por el contrario, predomina el miedo a tener una crisis... Creo que los consensos terapéuticos avanzan bien, pero no hemos de encerrarnos en las recomendaciones del consenso y debemos siempre valorar las circunstancias individuales de cada enfermo.

P. La diversidad de herramientas farmacológicas y el conocimiento de la genética podrían hacer de la epilepsia un terreno abonado para el desarrollo de la ‘medicina personalizada’. ¿Lo ve usted así?
R. Como he expresado en la pregunta anterior, la medicina personalizada es el objetivo que nos debemos fijar. Ya se puede ejercer conociendo bien la situación personal de cada paciente, lo cual, por cierto, requiere que tengamos tiempo para analizar cómo funciona en todos los ámbitos de la vida. Todos esperamos que el avance en la genética mejorará nuestras posibilidades de predecir la respuesta a cada fármaco, pero todavía lo veo bastante lejano y, hoy en día, la gran mayoría de las decisiones que tomo en la consulta no están basadas en la genética.

P. Los efectos adversos de las moléculas antiepilépticas son considerados por los pacientes al menos tan importantes como las crisis en términos de calidad de vida. Sin embargo, parecen subestimarse con frecuencia. ¿Qué factores deben considerarse para detectarlos y manejarlos?
R. Es crucial dedicar especial atención al análisis de los efectos adversos. El paradigma de los años ochenta y noventa fue subir las dosis de fármacos hasta que se controlaran las crisis o hasta que aparecieran efectos adversos significativos. Se entendía que los efectos adversos eran significativos cuando existía somnolencia diurna marcada, inestabilidad, visión borrosa, etc. Ahora, varios trabajos nos han hecho reconsiderar esta actitud. Existe evidencia de que muchos efectos adversos menos evidentes, como depresión, apatía, temblor, etc., reducen marcadamente la calidad de vida. No sólo esto, se insiste en que reduciendo la dosis de los fármacos podemos mejorar la calidad de vida sin empeorar el control de las crisis. Así que hay que insistir en buscar los efectos adversos y actuar ante ellos.

P. Existe un debate abierto sobre el uso de los antiepilépticos genéricos. Se suele plantear que el reemplazo suscita problemas basados en la bioequivalencia. ¿Cuál es su opinión al respecto?
R. La biodisponibilidad de los fármacos genéricos es muy parecida, pero no idéntica a los compuestos originales. Por lo tanto, en muchas ocasiones, no hay problema con el uso de genéricos, pero unos pocos pacientes pueden tener más crisis o efectos adversos al utilizarlos. Quizás el mensaje a la población debería ser más claro y explicar que estas pequeñas diferencias no justifican el coste adicional sobre un sistema sanitario con recursos limitados. También se debería otorgar al médico responsable la decisión final sobre qué pacientes pueden usar genéricos y cuáles no, sin que ello lleve consigo una penalización al profesional.

P. A pesar de los avances, todavía entre un 20 y un 30% de los pacientes muestran epilepsia resistente al tratamiento farmacológico. ¿En qué medida la cirugía constituye una elección?
R. Cuando la cirugía es una opción resulta, con mucho, el tratamiento más eficaz. En la mayoría de los casos esto ocurre en las epilepsias asociadas a una lesión que se puede resecar por completo y en epilepsias sin lesión con ciertas características clínicas en el EEG y la imagen funcional. Se calcula que aproximadamente el 5% de las epilepsias pueden beneficiarse de la cirugía. Queda por lo tanto un gran número de pacientes con epilepsia resistente al tratamiento que no se pueden operar. En ellos es especialmente importante mantener los principios a los que me he referido antes de seguimiento cuidadoso y manejo integral de la enfermedad.

P. Hace unos cinco años abordaba usted en un artículo la consideración sobre nuevas aproximaciones terapéuticas no farmacológicas (estimulación vagal, resección gamma-bisturí, estimulación cerebral eléctrica). Pasado este período, ¿estima que han madurado satisfactoriamente?, ¿están ocupando un lugar en el catálogo de recursos prácticos?
R. Cada una de estas terapias tiene su aplicación, sus limitaciones y su momento. Poco a poco se abren camino la estimulación eléctrica del nervio vago y la estimulación profunda en pacientes con epilepsia resistente a fármacos que no son candidatos a cirugía, y el bisturí gamma en algunos pacientes quirúrgicos con una gran aversión a la craneotomía. En general, como ocurre con la cirugía, se piensa más bien tarde en estas técnicas, es decir, siguen sin ocupar un lugar adecuado.

P. Durante los dos últimos años hemos asistido a la publicación de varios artículos referentes a la eficacia de la dieta cetogénica en el control de la epilepsia en niños. ¿Podría darnos su opinión al respecto?, ¿considera que se podría aplicar la experiencia en adultos?R. La dieta cetogénica sigue siendo un tratamiento adecuado en pacientes resistentes a fármacos que no son candidatos a cirugía, sobre todo en niños con crisis muy frecuentes y discapacidad intelectual. Se ha aplicado en adultos, pero el principal inconveniente es la necesidad de una adhesión muy estricta a la dieta, algo que es más difícil de lograr en la población adulta. En ellos se están probando dietas del tipo Atkins, en ocasiones con resultados esperanzadores.

P. Está abierto un debate sobre las áreas de capacitación específica (ACE) dentro de las especialidades médicas. Dadas las especificidades de la ‘epileptología’, ¿entiende que podría ser susceptible de considerarse una ACE?
R. La epileptología, como muchas otras áreas de la neurología, debe considerarse una ACE. Para convertir a un neurólogo en epileptólogo es necesario proporcionarle experiencia en áreas que normalmente se estudian sin suficiente profundidad durante la formación en neurología, como es la electroencefalografía, el conocimiento de numerosos síndromes, el uso de un amplio número de fármacos antiepilépticos, la evaluación prequirúrgica, la imagen cerebral, la problemática psicosocial del paciente con epilepsia y el proceso de información de los enfermos y sus familiares, entre otros. En los países donde se ha desarrollado la formación en epileptología se exigen períodos de formación específica de uno o dos años. Además, como ocurre después de terminar la residencia de neurología, tras formarse en epileptología todavía queda mucho por aprender. Esto no quiere decir que los pacientes con epilepsia deban ser manejados sólo por neurólogos formados en epileptología, pero los enfermos ‘difíciles’ sí deben ser evaluados periódicamente por especialistas en epilepsia.

Prof. Dr. Juan V. Sánchez-Andrés
Depto. Médico, Viguera eds.

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Epilepsias y síndromes epilépticos