Dr. Xavier Salas

Con motivo del Día Mundial de la Epilepsia, el Dr. Xavier Salas, Médico Adjunto del Servicio de Neurología del Hospital Universitario Central de Asturias, Profesor Asociado de Neurología de la Facultad de Medicina de Oviedo y Director del Área de Epi

P. ¿Considera vigentes las clasificaciones actuales de la epilepsia?
R. A pesar de que la propuesta de clasificación de las crisis epilépticas liderada por Lüders y su escuela de Cleveland ha demostrado su utilidad, no ha llegado a imponerse de manera universal, en parte debido a la dificultad de aprendizaje de este tipo de clasificaciones. Lo mismo ocurre con la propuesta de clasificación de las epilepsias llevada a cabo por Engel. Es útil puesto que da un enfoque novedoso a las epilepsias pero es muy difícil de transmitir de forma sencilla. En estos momentos todavía están vigentes las clasificaciones de las crisis de 1981 y de las epilepsias y síndromes epilépticos de 1989. Poco a poco se irán imponiendo los nuevos conceptos sobre todo genéticos y espero que se llegue a una clasificación más transmisible unánimemente aceptada.

Parece ser objeto de debate el grado de caracterización de los llamados nuevos fármacos antiepilépticos frente a los tradicionales. ¿Considera que se requieren estudios adicionales para caracterizar el perfil de uso de las herramientas farmacológicas disponibles?
En el momento actual existe una necesidad de estudios, patrocinados de una manera neutral, que comparen la efectividad de los fármacos antiepilépticos en determinadas situaciones: fármaco de inicio en epilepsias focales, en epilepsias generalizadas con diferentes tipos de crisis, tratamiento de síndromes específicos que comprenden desde el síndrome de Dravet hasta la epilepsia mioclónica juvenil, etc. Estos estudios deben de estar bien diseñados, para poder comparar diferentes fármacos clásicos y, sobre todo, diferentes fármacos nuevos a largo plazo. La mayoría de los estudios disponibles en la actualidad comparan dosis bajas de un fármaco clásico y a corto plazo, por lo que su verdadera utilidad clínica es, a veces, mucho menor de lo que parece. De esta forma, las guías clínicas publicadas hasta la el momento tienen que ofrecer siempre un abanico de fármacos para el tratamiento de determinada situación, ya que los estudios comparativos bien diseñados son escasos y no concluyentes.

En algunos estudios se ha mostrado que el alelo ApoE4 se relaciona con una mayor afectación de la memoria en la epilepsia del lóbulo temporal. Este alelo se suele relacionar con la enfermedad del Alzheimer. ¿Podría decirnos si hay alguna asociación entre epilepsia y enfermedad de Alzheimer?
Uno de los temas más interesantes de los últimos años ha sido considerar que la epilepsia no es sólo la repetición de crisis epilépticas sino que conlleva, en muchos casos, aspectos tan relevantes como el deterioro de la memoria, un hecho estudiado especialmente en la epilepsia focal temporal de largo tiempo de evolución. La relación que se ha encontrado con los genotipos más asociados a la demencia Alzheimer, en algunos pacientes epilépticos con pérdida de memoria, abre un campo de investigación fascinante. En la práctica clínica es poco frecuente encontrar pacientes epilépticos con un deterioro cognitivo similar a la demencia Alzheimer sólo afectos de una epilepsia focal. Faltarían estudios anatomopatológicos para confirmar este tipo de asociación.

¿En qué medida se observan déficit cognitivos en pacientes epilépticos y en qué esferas de la cognición?
Como comentamos en la pregunta anterior, un elevado número de pacientes epilépticos sobre todo focales temporales y frontales refieren deterioro cognitivo, sobre todo en las funciones mnésicas y en las ejecutivas, respectivamente. Existe claramente una afectación de los circuitos responsables de tales funciones y se ha intentado relacionar con la localización del foco epiléptico, con el número de crisis, con la edad de inicio de las crisis y con el número de fármacos antiepilépticos. Probablemente, la edad de inicio precoz y la farmacorresistencia sean dos factores que contribuyen a este tipo de alteración cognitiva. Influyen además otros factores como la presencia de ansiedad o depresión, trastornos muy frecuentes en este tipo de pacientes.

Hay evidencias abundantes de asociación entre epilepsia y depresión. ¿Debe ser activo el neurólogo en la detección de la depresión en el epiléptico y en su tratamiento?
Es posible que ya no nos sorprenda el hecho de que exista una explicación neurológica a la asociación de depresión y epilepsia, de nuevo más frecuente en la epilepsia focal temporal. Los trabajos de Kanner y su escuela han demostrado últimamente una clara explicación de la concurrencia de depresión, ansiedad y epilepsia. Es evidente que el neurólogo tiene que considerar, a parte de las crisis epilépticas, la depresión y su tratamiento adecuado.

¿Considera que la presencia de alteraciones del sueño en pacientes epilépticos limitan su capacidad de conducir vehículos?
El factor que contribuye más a la capacidad de conducir vehículos es la alteración de la conciencia. Los pacientes con crisis no controladas que cursan con alteración y, sobre todo, con pérdida de conciencia, no pueden conducir. La alteración del sueño de los pacientes epilépticos es, mayoritariamente, somnolencia diurna excesiva que, en general, se relaciona con el tratamiento antiepiléptico, sobre todo en politerapia que incluya fármacos con capacidad de provocar somnolencia. Sin embargo, las alteraciones del sueño no suelen ser un problema relevante en la mayoría de pacientes y, en caso de tenerlas, hay que buscar otros trastornos más prevalentes (apneas de sueño, síndrome de piernas inquietas, ansiedad, depresión y los tratamientos correspondientes).

Se ha publicado que el estigma y la posibilidad de sufrir una crisis son capaces de reducir la calidad de vida de los pacientes epilépticos. ¿Hasta qué punto considera que esta descripción es cierta? Si es así, ¿qué acciones cree que deberían promoverse para contarrestar estos efectos?
A pesar de nuestros conocimientos y de la difusión de los mismos, el paciente epiléptico sigue estigmatizado por la sociedad en general, por lo que en todas las encuestas de calidad de vida sigue surgiendo el estigma como un factor negativo. Creo que lo más útil para combatir este estigma es la educación en el sentido de información a la población (escuela a profesores y alumnos, profesionales sanitarios y población en general, y profesionales del Derecho).

De varias de las cuestiones anteriores se deduciría que está produciéndose un cambio de paradigma tal que en el epiléptico esta pasándose de una situación centrada en el tratamiento de las crisis a la gestión del paciente epiléptico ¿es así?
Efectivamente. Ya en la nueva definición de epilepsia recientemente propuesta se ha aceptado que se incluya en la definición las consecuencias psicológicas y sociales que conlleva el diagnóstico de epilepsia.

Para la objetivación del nivel de calidad de vida del paciente epiléptico se dispone de instrumentos como el QOLIE-31 (Quality of Life in Epilepsy Inventory-31). Recientemente se ha publicado la validación en español del QOLIE-10. ¿Cree que estos instrumentos son de utilidad en la práctica clínica?
Las escalas sirven en general para objetivar una serie de hechos y para entendernos entre los profesionales, por lo que la validación en nuestro idioma de una escala útil como la que menciona es muy bienvenida.

A estas alturas parece que los síndromes epilépticos deberían abordarse con una visión sustancialmente ampliada. Incluso cabe caer en cierta confusión en torno a la fisiopsicopatología. Por ejemplo, el estrés se ha asociado tradicionalmente al desencadenamiento de algunos tipos de crisis. Ahora vemos que la epilepsia se asocia a déficit cognitivos, depresión, trastornos del sueño, etc. y reducción en la calidad de vida. Pero todo ello puede ser causa de estrés máxime en el entorno psicosocial (estigma, empleabilidad reducida, desadaptación, etc.). ¿Se trata de generalizaciones excesivas?; ¿pueden, contraproducentemente, incrementar el estigma del paciente epiléptico? Volviendo al comienzo de la entrevista, ¿tendría sentido abrir un debate clarificatorio y clasificatorio, cuyas conclusiones llegaran no sólo al especialista sino al resto de profesionales implicados en la gestión de la epilepsia, sistema sanitario, enfermos y familiares?
Creo que el conocimiento de algo, en general, siempre es lo mejor para entender un tema; en este caso, qué sucede con los pacientes epilépticos. No creo que aumente la connotación negativa de esta enfermedad sino al revés, teniendo claro que es necesario abordar otros aspectos, a parte del tipo de crisis y del número de las mismas. Como ya he comentado, la información tiene que ser clara e ir dirigida al mayor número de personas.

Prof. Dr. Juan V. Sánchez-Andrés
Depto. Médico, Viguera eds.

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Epilepsias y síndromes epilépticos