Original

Retirada y reintroducción del tratamiento farmacológico de la epilepsia en pacientes pediátricos. Nuestra experiencia

P. Morte-Coscolín, C. Gómez-Sánchez, J. López-Pisón, M.V. Fariña-Jara, F.F. Martínez-Calvo, R. Fernando-Martínez [REV NEUROL 2024;79:147-154] PMID: 39267400 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7906.2024268

OPEN ACCESS

Volumen 79 | Número 06 | Nº de lecturas del artículo 1.066 | Nº de descargas del PDF 68 | Fecha de publicación del artículo 16/09/2024

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Introducción Pacientes y métodos Resultados Grupo 1 Grupo 2 Discusión Withdrawal and reintroduction of pharmacological treatment of epilepsy in paediatric patients. Our experience

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RESUMEN

Introducción Existen muchas variables que se deben considerar en la retirada del tratamiento anticrisis epilépticas, que precisa una evaluación riesgo-beneficio.

Pacientes y métodos Estudio retrospectivo en pacientes de una consulta de neuropediatría que precisaron reintroducir el tratamiento de la epilepsia tras su retirada inicial y continúan con fármacos anticrisis epilépticas.

Resultados De 57 niños a quienes se les retiró el tratamiento, 23 lo llevan actualmente, todos en monoterapia. En 17 se realizó un intento de retirada, con tiempo medio previo sin crisis de 26 meses; rango: 8-47 meses (excluido uno que nunca dejó de presentarlas). Edad media en el momento de los últimos datos conocidos: 16 años; rango: 7-28 años. Tiempo medio hasta nueva crisis tras retirada: 12 meses; rango: 1-82 meses. En ocho casos persisten crisis pese al tratamiento actual. En seis se realizaron 2-3 intentos, con un tiempo medio previo sin crisis de 28,6 meses; rango: 22-48 meses. Edad media en el momento de los últimos datos conocidos: 18,68 años; rango: 13-37 años. Tiempo medio hasta nueva crisis tras retirada: 8,2 meses; rango: 1-30 meses. Presentaron crisis una vez reintroducido el tratamiento cuatro. Había presentado crisis recibiendo el fármaco que se suspendió, el 52%. Se retiró el tratamiento a casos con criterios de persistencia de crisis: tres epilepsias refractarias, cinco focales sintomáticas, cuatro con discapacidad intelectual, cinco epilepsias de inicio en la adolescencia, y en 23 casos y 30 intentos fallidos en la retirada previa.

Conclusión La decisión de retirada debe ser individualizada, conociendo el riesgo de recaída, atendiendo a la eficacia y la tolerabilidad, especialmente el comportamiento y el neurodesarrollo. Palabras claveDisfunción ejecutiva cerebral Epilepsia Fármacos anticrisis epilépticas Neurodesarrollo Pediatría Retirada del tratamiento farmacológico contra la epilepsia CategoriasEpilepsias y síndromes epilépticos Neuropediatría

TEXTO COMPLETO (solo disponible en lengua castellana / Only available in Spanish)

Introducción

Casi un 70% de los pacientes con epilepsia entran en remisión de las convulsiones durante su tratamiento con fármacos anticrisis epilépticas (FACE) [1], lo que lleva a plantear su posible retirada.

Existen múltiples variables que se deben considerar en la decisión de la retirada del FACE, que precisa una evaluación riesgo-beneficio: recurrencia de las convulsiones y sus consecuencias frente a los efectos secundarios de los FACE (calidad percibida de vida, y en los niños es especial el neurodesarrollo, el comportamiento y las funciones cognitivas, así como la potencial teratogenicidad en mujeres en edad fértil).

En este trabajo se analiza nuestra experiencia en una consulta de neuropediatría sobre niños a los que, tras haberse retirado el FACE, se ha reintroducido y permanecen actualmente en tratamiento.

Pacientes y métodos

Se trata de un estudio retrospectivo con finalidad descriptiva realizado con datos de una consulta de neuropediatría de un hospital de referencia regional. En octubre de 2017, los niños fueron distribuidos entre los distintos neuropediatras de la unidad. Se analizan exclusivamente los datos conocidos de los pacientes de la consulta INRPC (tercer firmante), a los que se suprimió el FACE en algún momento de su evolución antes de septiembre de 2023, se reintrodujo posteriormente y en el momento del último dato conocido seguían en tratamiento.

Este proyecto cuenta con la aprobación del comité de ética de investigación local.

Resultados

Hasta septiembre de 2023 se habían introducido los datos de 2.865 pacientes de la consulta INRPC, a 282 de los cuales se les había diagnosticado epilepsia. En 57 se había retirado el FACE durante su evolución, y en el momento de los últimos datos conocidos, 34 siguen sin tratamiento (dos, tras tres intentos de retirada; nueve, tras dos; y 23, tras uno) y 23 continúan recibiendo FACE (17, tras un intento; cinco, tras dos; y uno, tras tres).

En este trabajo se analizan los 23 pacientes que siguen en tratamiento en el momento de los últimos datos conocidos, independientemente de quién y dónde se haya introducido o retirado el FACE. Para su análisis, se han divido en dos grupos.

Grupo 1

Incluye los 17 casos en los que sólo se ha realizado un intento de retirada del FACE (Tabla I).

Tabla I. Datos relativos a los 17 pacientes en los que sólo hubo un intento de retirada de fármaco anticrisis epilépticas (FACE).
Caso Sexo Edad últimos datos	Diagnóstico	Neurodesarrollo	Edad de la primera crisis	Edad de inicio de los FACE	FACE tomados	Tiempo tomando FACE hasta la retirada	Tiempo sin crisis hasta la retirada	Tiempo hasta la nueva crisis desde la retirada de los FACE	FACE actual	Tiempo sin crisis
1 Mujer 7 años y 5 meses	Epilepsia focal sintomática a esclerosis tuberosa	Normal	25 meses	31 meses	LEV	3 años y 8 meses	3 años y 8 meses	1 mes	LEV 6 meses	6 meses
2 Mujer 8 años y 4 meses	Epilepsia de ausencias	Normal	3 años y 6 meses	5 años	VPA sin respuesta LTG	26 meses	22 meses	1 mes sin LTG	LTG 4 años y 7 meses	Persisten
3 Mujer 9 años y 11 meses	Epilepsia de ausencias	TDAH	6 años y 4 meses	6 años y 11 meses	LTG	32 meses	27 meses	1 mes	LTG 2 meses	2 meses
4 Mujer 12 años y 9 meses	Epilepsia con tipo de crisis desconocido y causa desconocida	Normal	6 años	9 años y 4 meses	VPA	7 años	24 meses	3 meses	VPA 3 meses	1 mes
5 Varón 13 años y 11 meses	Epilepsia con tipo de crisis desconocido y causa desconocida	TDAH	3 años y 6 meses	3 años y 8 meses	LEV	23 meses	23 meses	1 año	LEV 7 años	Persisten
6 Varón 14 años y 3 meses	Epilepsia focal de características frontales de causa desconocida Epilepsia refractaria	Normal	7 años y 5 meses	7 años y 8 meses	VPA 24 meses OXC LTG PER LEV LAC	VPA 24 meses	VPA con 24 meses	1 mes sin VPA	OXC 28 meses combinada con LTG, LAC y VPA y 1 mes en monoterapia	Persisten
7 Varón 14 años y 11 meses	Epilepsia focal sintomática Epilepsia refractaria Síndrome alcohólico fetal Encefalopatía hipóxico-isquémica perinatal	DI y TEA	2 años y 4 meses	2 años y 4 meses	VPA LEV TOP CLB OXC LAC VPA LTG	VPA 48 meses	Persistencia de crisis y mala tolerabilidad a los FACE, salvo la LTG	Siempre crisis ocasionales	LTG 7 meses	Persisten
8 Varón 15 años y 3 meses	Epilepsia focal sintomática a porencefalia con derivación cistoperitoneal a los 2,5 meses	DI	1,5 meses	1,5 meses	VPA	5 años y 1 mes	3 años y 11 meses	6 años y 10 meses	VPA 3 años y 1 meses	2 años y 10 meses
9 Varón 15 años y 9 meses	Epilepsia generalizada Epilepsia refractaria	TDAH	8 años y 8 meses	8 años y 9 meses	VPA CLB LEV PER LTG	LEV 29 meses	22 meses	7 meses sin LEV	LTG 3 años y 6 meses	Persisten
10 Mujer 15 años y 11 meses	Epilepsia con tipo de crisis desconocido y causa desconocida	Normal	10 años y 8 meses	10 años y 11 meses	LEV LTG	LEV 24 meses	24 meses	4 meses	LTG 14 meses Había tomado LEV 15 meses, y se cambió por problemas memoria y atención	Persisten
11 Mujer 16 años	Crisis febriles Epilepsia focal sintomática	DI TEA	4 años	4 años	CBZ LEV	Tras 4 años con CBZ, se cambia por LEV por persistir las crisis LEV 4 años y 2 meses	32 meses	2 meses sin LEV	LEV 3 años y 3 meses	Persisten
12 Varón 16 años y 5 meses	Epilepsia con tipo de crisis desconocido y causa desconocida	TDAH	14 años y 2 meses	14 años y 4 meses	LEV	22 meses	22 meses	1 mes	LEV 3 meses	3 meses
13 Mujer 16 años y 7 meses	Epilepsia focal sintomática a tuberculoma cerebral	Normal	10 años y 4 meses	10 años y 4 meses	LAC	8 meses	8 meses	6 meses	LTG 27 meses	18 meses
14 Mujer 16 años y 8 meses	Epilepsia con tipo de crisis desconocido y causa desconocida 7 crisis, todas nocturnas	TDAH	13 años y 6 meses	14 años y 1 mes	LTG	20 meses (inicio tras sexta crisis)	20 meses	1 mes Séptima crisis	LTG 6 meses	6 meses
15 Mujer 17 años	Epilepsia mioclónica juvenil	Normal	13 años y 11 meses	14 años y 1 mes	LEV	27 meses	27 meses	2 meses	LEV 6 meses	6 meses
16 Varón 18 años	Epilepsia con tipo de crisis desconocido y causa desconocida	Normal	13 años y 5 meses	13 años y 9 meses tras la tercera crisis	VPA	35 meses	25 meses	11 meses	VPA 11 meses	11 meses
17 Varón 28 años	Epilepsia generalizada	Normal	10 años y 4 meses	10 años y 4 meses	VPA	7 años y 6 meses	26 meses	5 años	VPA 6 años	Persisten
CBZ: carbamacepina; CLB: clobazam; DI: discapacidad intelectual; LAC: lacosamida; LEV: levetiracetam; LTG: lamotrigina; OXC: oxcarbacepina; PER: perampanel; TDAH trastorno por déficit de atención/hiperactividad; TEA: trastorno del espectro autista; TOP: topiramato; VPA: ácido valproico.

Se distribuyen en cinco casos de epilepsia focal sintomática, dos de epilepsia de ausencias, uno con otra epilepsia generalizada y el resto con epilepsias de causa desconocida.

En nueve pacientes, el neurodesarrollo es normal; cinco presentan trastorno por déficit de atención/hiperactividad aislado; y tres, discapacidad intelectual, dos asociado a trastorno del espectro autista.

La edad media de los pacientes en el momento de los últimos datos conocidos es de 16 años; rango: 7 años y 5 meses-28 años. Excluyendo el caso 16, la edad media es de 14,69 años; rango: 7 años y 5 meses-18 años.

El primer fármaco instaurado es el ácido valproico (VPA) en ocho de los casos, el levetiracetam (LEV) en cinco, la lamotrigina (LTG) en dos, la lacosamida (LAC) en uno y la carbamacepina (CBZ) en uno.

La edad media de la primera crisis es de 7,67 años; rango: 1 mes-14 años y 2 meses, y la edad media en el momento de instauración del primer FACE es de 8,11 años, rango 1 mes-14 años y 4 meses.

El tiempo medio recibiendo FACE hasta su retirada es de 3,4 años; rango: 8 meses-8 años y 2 meses, con un tiempo medio previo sin crisis de 26 meses, rango: 8 meses-47 meses (excluido el caso 7, que nunca dejó de presentarlas).

El tiempo medio hasta presentar una nueva crisis tras la suspensión del FACE es de 12 meses; rango, 1 mes-6 años y 10 meses (excluido el caso 7, que nunca dejó de presentarlas). Sin incluir los casos 8 y 17, que estuvieron 6 años y 10 meses y 5 años sin crisis, respectivamente, el tiempo medio es de 3,78 meses; rango, 1 mes-1 año.

En el momento de los últimos datos conocidos todos los pacientes estaban en monoterapia: siete con LTG, cinco con LEV, cuatro con VPA y uno con oxcarbacepina (OXC).

En ocho casos persisten crisis pese al tratamiento actual con FACE; tres corresponden a epilepsias refractarias, los cuales han recibido múltiples FACE. En los nueve casos que no las presentan, el tiempo medio sin crisis es de 9,55 meses; rango: 1-34 meses.

Grupo 2

Se incluyen los cinco pacientes con dos intentos de retirada del FACE y el único caso (23) con tres intentos (Tabla II).

Tabla II. Datos relativos a los seis pacientes en los que hubo más de un intento de retirada de fármaco anticrisis epilépticas (FACE).
Caso Sexo Edad últimos datos	Diagnóstico	Neurodesarrollo	Edad de la primera crisis	Edad de inicio de los FACE	FACE tomados	Tiempo tomando FACE hasta la retirada	Tiempo sin crisis hasta la retirada	Tiempo hasta la nueva crisis desde la retirada de los FACE	Último FACE/tiempo	Tiempo sin crisis
18 Varón 13 años y 2 meses	Epilepsia generalizada	Normal	4 años y 2 meses	4 años y 2 meses	LEV	26 meses la primera vez 28 meses la segunda vez	26 meses la primera vez 28 meses la segunda vez	16 meses la primera vez 1 mes, proceso de retirada la segunda vez	LEV 35 meses	9 meses 1 crisis tras 26 meses con LEV
19 Mujer 14 años y 7 meses	Epilepsia con tipo de crisis desconocido y causa desconocida Pseudocrisis	Normal	6 años y 7 meses	6 años y 7 meses	VPA LTG LEV	VPA 3 años y 9 meses LTG no eficaz LEV 31 meses	3 años y 9 meses con VPA 31 meses con LEV	4 meses sin VPA 2 meses sin LEV	LEV 4 meses	Persisten y persisten las pseudocrisis
20 Varón 15 años y 6 meses	Inicio, epilepsia de ausencias Posterior epilepsia parcial frontal de causa desconocida	Normal	8 años y 3 meses	8 años y 3 meses	VPA	24 meses la primera vez 25 meses la segunda vez	23 meses la primera vez 25 meses la segunda vez	4 meses la primera vez 1 mes la segunda vez	OXC 17 meses	Persisten
21 Varón 17 años y 4m	Epilepsia ausencias	Normal	10 años y 2 meses	10 años y 10 meses	VPA	24 meses la primera vez 22 meses la segunda vez	24 meses la primera vez 22 meses la segunda vez	10 meses la primera vez 11 meses la segunda vez	VPA 18 meses	18 meses
22^a Mujer 37 años	Crisis febriles Inicio epilepsia ausencias Posterior epilepsia con tipo de crisis desconocido y causa desconocida	Normal	11 años y 3 meses	11 años y 3 meses	VPA CBZ TOP	VPA 4 años CBZ 4 años	VPA 4 años CBZ no consta	6 meses sin VPA 2 meses sin CBZ	TOP 14 años y 3 meses	7 años y 8 meses
23^b Varón 14 años y 8 meses	Epilepsia generalizada sintomática con crisis no convulsivas de pocos segundos de duración Variante patógena en el gen SYNGAP1 MRD5	DI TEA	4 años y 3 meses	4 años y 8 meses	VPA	24 meses la primera vez 23 meses la segunda vez 24 meses la tercera vez	24 meses la primera vez 23 meses la segunda vez 24 meses la tercera vez	30 meses la primera vez 6 meses la segunda vez 6 meses la tercera vez	VPA 2 años y 8 meses	2 años y 8 meses
CBZ: carbamazepina; DI: discapacidad intelectual; LEV: levetiracetam; LTG: lamotrigina; OXC: oxcarbacepina; TEA: trastorno del espectro autista; TOP: topiramato; VPA: ácido valproico. ^aCaso 22: datos actualizados al atender a su primera hija por epilepsia. La última crisis la tuvo durante el embarazo de su segunda hija; ^bEl caso 23 es el único al que se realizaron tres intentos de retirada de FACE; en el resto hubo dos intentos.

Se dividen en un caso de epilepsia generalizada sintomática (caso 23), una epilepsia de ausencias, dos de ausencias inicialmente que luego se modificaron a epilepsia frontal y otro tipo de crisis desconocido, un caso de otra epilepsia generalizada y una epilepsia con tipo de crisis y causa desconocidos.

El neurodesarrollo es normal en cinco y uno presenta discapacidad intelectual y trastorno del espectro autista.

La edad media de los pacientes en el momento de los últimos datos conocidos es de 18,68 años; rango: 13 años y 2 meses-37 años. Excluyendo el caso 22, la edad media es de 15 años; rango: 13 años y 2 meses-17 años y 4 meses.

En cinco pacientes, el primer fármaco instaurado es el VPA, y en uno, el LEV.

La edad media de la primera crisis es de 7,44 años; rango: 4 años y 2 meses-11 años y 3 meses, y la edad media en el momento de instauración del primer FACE es de 7,62 años; rango: 4 años y 2 meses-11 años y 3 meses.

El tiempo medio recibiendo FACE hasta su retirada es de 30,1 meses; rango; 22-48 meses, con un tiempo medio previo sin crisis de 28,58 meses; rango: 22-48 meses.

El tiempo medio hasta presentar una nueva crisis tras la suspensión del FACE es de 8,2 meses; rango: 1-30 meses.

En el momento de los últimos datos conocidos, todos los pacientes estaban en monoterapia: dos con VPA, dos con LEV, uno con OXC y uno con topiramato (TOP).

Presentaron crisis una vez reintroducido el tratamiento cuatro pacientes: dos siguen con crisis, el caso 18 llevaba 9 meses sin crisis, pero había tenido una previa tras 26 meses con LEV, y el caso 22 continuó presentando crisis durante más de 6 años recibiendo TOP, pero lleva más de 7 años sin crisis con TOP.

El tiempo medio sin crisis de los cuatro casos que no las presentan es 37,7 meses; rango: 9 meses-7 años y 8 meses.

Discusión

Cuando se plantea la retirada del tratamiento farmacológico de la epilepsia en niños, debe asumirse el riesgo de crisis por parte de médicos, padres y pacientes. La proporción de niños con recaídas durante o después de la retirada oscila entre el 12 y el 66% [1,2]. En nuestra experiencia, se ha reiniciado tratamiento farmacológico en el 40% de los casos en los que se había retirado (23/57) y en el 38,9% de los intentos de retirada (30/77).

Existe consenso creciente sobre suspender la medicación a partir de los 2-4 años sin crisis; nuestra tendencia está más cercana a los 2 años: media de 26 meses en el grupo 1, rango: 8-47 meses (excluido el caso 7, que nunca dejó de presentar crisis); y 28,6 en el grupo 2, rango: 22-48 meses. Las pautas prolongadas de retirada no parecen aportar beneficio a las más cortas.

La decisión de retirar el FACE debe ser individualizada, tras una adecuada información y conocimiento del riesgo de recaída. Hay múltiples factores asociados a un mayor riesgo de convulsiones en diferentes estudios: larga duración de la epilepsia antes de la remisión, intervalo corto sin convulsiones previo a la retirada del fármaco, fallo en la retirada previa, epilepsia de inicio en la adolescencia (11-17 años) o en edad avanzada (>25 años), historia familiar de epilepsia, antecedente de convulsiones febriles atípicas y convulsiones neonatales, crisis parciales, tonicoclónicas o mioclónicas, múltiples tipos de crisis, afección neurológica subyacente, epilepsia sintomática remota, tumor cerebral en progresión, epilepsia mioclónica juvenil, encefalopatía epiléptica, más de 10 convulsiones antes de la remisión, trastorno del neurodesarrollo, discapacidad intelectual, anomalía en la neuroimagen, anomalía epileptiforme en el electroencefalograma antes de la retirada (en niños) y politerapia [2-10].

También se describen múltiples factores asociados en diferentes estudios a la ausencia de convulsiones a largo plazo (10 años tras suspender el FACE): corta duración de la epilepsia antes de la remisión, intervalo largo sin convulsiones previo a la retirada del fármaco, edad > 2 años, 1-2 FACE antes de la retirada, buen control de las crisis con dosis bajas, epilepsia generalizada primaria como epilepsia de tipo ausencias (excepto mioclónica juvenil), epilepsia ‘benigna’ de la infancia (rolándica o síndrome de Panayiotopoulos), bajo número de convulsiones antes de la remisión, ausencia de antecedente de convulsiones focales, exploración neurológica normal y ausencia de actividad epileptiforme en el electroencefalograma antes de la retirada [2-10].

La indicación de inicio o retirada del FACE debe considerar, en primer lugar, que el tratamiento farmacológico de la epilepsia no es curativo, sino que pretende evitar las crisis o bien disminuir su frecuencia, intensidad y duración [11]. Además, el pronóstico de la epilepsia, generalmente, no cambia por la instauración precoz del tratamiento [12]. No está demostrado que la retirada del FACE afecte negativamente a los resultados de las convulsiones a largo plazo en pacientes que dejaron de tener convulsiones bajo terapia con FACE [13,14], y el resultado de las convulsiones a largo plazo no parece verse afectado por la interrupción del fármaco [5-7].

No existe evidencia respecto a la evitación del riesgo de muerte súbita inesperada en epilepsia con los FACE, y en la actualidad su empleo para prevenirlo en niños con crisis ocasionales no está justificado [15].

La continuación del tratamiento tampoco garantiza la ausencia de convulsiones como consecuencia de la progresión de la epilepsia [4,14]. En nuestra experiencia, presentó crisis tomando el FACE que finalmente se retiró el 52% de los pacientes (12/23).

Este trabajo recoge la experiencia con niños epilépticos durante muchos años, en los que hemos ido modificando nuestra forma de actuar adaptándonos a una crítica evaluación de los conocimientos y experiencias. La decisión de mantener o retirar un FACE se realiza de forma individualizada, según el riesgo de recaída de crisis y potencial repercusión sobre la vida diaria, junto con la percepción de eficacia y tolerabilidad. En la mayoría de los casos no se han podido establecer retrospectivamente los datos de eficacia y tolerabilidad, por lo que no se han podido analizar de forma fehaciente, y son conceptos habitualmente relativos que dependen del nivel de vigilancia de la evolución de cada paciente.

Además, siempre hemos sido muy estrictos con nuestros pacientes en mantener un FACE sólo si es eficaz, y habitualmente han tomado simultáneamente un máximo de dos FACE (o tres durante cortos períodos). Cabe destacar que en el último evolutivo conocido todos estaban en monoterapia, incluidos los tres casos con epilepsia refractaria.

En nuestra serie se suspendió el FACE a casos en los que se preveía que iban a continuar con crisis por presentar uno o varios criterios: persistencia de crisis en tres epilepsias refractarias, cinco focales sintomáticas y cuatro casos de discapacidad intelectual (tres asociaban trastorno del espectro autista), fallo en la retirada previa en los 23 casos y 30 intentos, y epilepsia de inicio en la adolescencia en cinco casos: paciente 22 a los 11 años y 3 meses, y por encima de los 13 años y 5 meses en los casos 12, 14, 15 y 16.

Consideramos que, pese al mayor riesgo de crisis, debe plantearse un intento de retirada en adolescentes antes de pasar al control por neurología de adultos, ya que posteriormente puede ser más difícil por la existencia de varios factores que no se dan en niños (trabajo o permiso de conducir). Será complicado poder retirar la medicación en los 12 casos con 14 años cumplidos a los que ya se ha intentado una vez, así como en los seis casos con más de 13 años y dos o más intentos.

Hoy en día existe mayor conciencia acerca de la potencial repercusión negativa de los FACE sobre el neurodesarrollo (mayor a menor edad) y aspectos de función ejecutiva como atención, comportamiento o rendimiento escolar. Al mismo tiempo, hay evidencia creciente de que muchas epilepsias asocian comorbilidades, especialmente cognitivas y conductuales, que precisan un manejo adecuado [16]. Por ello, cualquier FACE, y frecuentemente los más prescritos en pediatría (LEV y VPA), pueden causar o empeorar síntomas de disfunción ejecutiva cerebral, como déficit de atención, hiperactividad e impulsividad, muy prevalentes en la población pediátrica [17-20]. En nuestra casuística, cinco pacientes presentaban trastorno por déficit de atención/hiperactividad aislado, y cuatro, discapacidad intelectual, tres asociado a trastorno del espectro autista.

La preocupación por estos efectos negativos se ha ido incrementando en la última década [21,22]. En este sentido, es significativo que el fármaco inicial fue el VPA en 13 casos, el LEV en seis y la LTG en dos, mientras que en el último evolutivo recibían el LEV siete, la LTG siete y el VPA seis. Por ello, actualmente utilizamos habitualmente LTG como primera elección en cualquier tipo de epilepsia pediátrica si no existe urgencia en controlar las crisis, dada su menor repercusión sobre la función ejecutiva, el comportamiento y el neurodesarrollo [21].

La indicación y el mantenimiento del FACE deben priorizar el bien del paciente por encima de miedos o zonas de confort, y deben basarse en tres premisas: su pertinencia (lo cual en algunos casos puede ser discutible: ¿está justificada su toma diaria atendiendo al tipo de crisis, frecuencia y repercusión?), su tolerabilidad (vigilando la repercusión sobre las funciones cognitivas, la atención, el comportamiento y el neurodesarrollo) y, por último, a su eficacia.

En conclusión, si un FACE no se tolera o no es eficaz debe retirarse y buscar la opción de otro diferente.

El estudio presenta como limitación principal su carácter retrospectivo, con una serie pequeña y heterogénea. Destacamos como positivo el poder recoger la evolución de nuestra acción clínica, siempre en permanente replanteamiento crítico, buscando el beneficio de los niños. Esto evita el sesgo de los estudios prospectivos, que difícilmente podrían disponer de una serie homogénea y amplia de pacientes pediátricos con epilepsia a los que se les ha retirado el tratamiento. Defendemos la importancia de las revistas médicas como herramienta de comunicación y discusión de las acciones clínicas en la vida real.

La calidad asistencial exige un esfuerzo continuado por adecuar las intervenciones a la mejor respuesta y tolerabilidad en un proceso de mejora que no tiene punto final. En el caso de los FACE en niños, presenta especial relevancia la vigilancia de su repercusión sobre el neurodesarrollo, las funciones cognitivas, la atención y el comportamiento [21,22].

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Withdrawal and reintroduction of pharmacological treatment of epilepsy in paediatric patients. Our experience

Introduction. There are many variables to be considered in the withdrawal of treatment for epileptic seizures, which requires a risk-benefit assessment.

Patients and methods. A retrospective study of patients in a neuropaediatric practice who required the reintroduction of treatment for epilepsy after its initial withdrawal, and who continue to receive anti-seizure drugs.

Results. Twenty-three of 57 children whose treatment was withdrawn are currently being administered the treatment as a monotherapy. Attempts at withdrawal were made with 17 patients, with a mean seizure-free period of 26 months; range: 8-47 months (excluding one patient who never stopped presenting seizures). Mean age at the time of the last known data: 16 years; range: 7-28 years. Average time until the first seizure after withdrawal: 12 months; range: 1-82 months. Seizures persist despite the current treatment administered in eight cases. Two or three attempts to withdraw treatment were made in six patients, with a mean seizure-free period of 28.6 months; range: 22-48 months. Mean age at the time of the last known data: 18.68 years; range: 13-37 years. Average time until the first seizure after withdrawal: 8.2 months; range: 1-30 months. They presented seizures after treatment four was reintroduced. 52% of the patients presented seizures while receiving the drug, which was discontinued. The treatment was withdrawn in cases meeting criteria for persistent seizures: three refractory epilepsies, five symptomatic focal epilepsies, four cases with intellectual disability, five adolescent-onset epilepsies, and failures in previous withdrawal in 23 cases and 30 attempts.

Conclusion. The decision to withdraw treatment must be personalised, and consider the risk of relapse, taking into account efficacy and tolerability, and behaviour and neurodevelopment in particular.

Key words. Antiepileptic drugs for seizures. Brain executive dysfunction. Epilepsy. Neurodevelopment. Paediatrics. Withdrawal of pharmacological treatment for epilepsy.

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