Entrevista
Entrevista con el profesor Karel Šonka con motivo del 6.º Día Europeo de la Narcolepsia 2015
Fecha de publicación de la entrevista 13/03/2015 | Nº de lecturas de la entrevista 26.904
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Prof. Karel Šonka
Neurólogo en el Departamento de Neurología y en el Centro de Neurociencia Clínica, Primera Facultad de Medicina, de la Universidad Carolina y del Hospital General Universitario de Praga. Asimismo, es director del Centro de Trastornos del Sueño y de l
Pregunta. El Centro del Sueño del Departamento de Neurología de Praga es un centro de referencia internacional que destaca por ser pionero en los estudios del sueño en Europa bajo la dirección del profesor Bedřich Roth, hace 60 años. Numerosos especialistas se han formado en su seno durante los últimos 20 años y han llegado a generar excelentes publicaciones científicas. ¿Puede explicarme los logros y los objetivos actuales del Centro de Trastornos del Sueño y de la Vigilia que ahora dirige?
Respuesta. Le agradezco su amable alusión al fundador de nuestro centro y estimado gurú Bedřich Roth. El Centro del Sueño tiene por objetivo el desarrollo de actividades en el campo de la narcolepsia, en particular en el de las hipersomnias idiopáticas.
En relación con esto último, nos remitimos repetidamente a la descripción original de Bedřich Roth de la hipersomnia idiopática, que, a su juicio, comprendía el sueño nocturno prolongado y la embriaguez del sueño en el curso del despertar (Bedřich Roth, 1956 y 1957). Desde entonces, la definición de hipersomnia idiopática ha sufrido diversas modificaciones. En el año 2005, la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño la dividía en dos entidades nosológicas: hipersomnia con sueño nocturno prolongado y el mismo trastorno sin dicho sueño dilatado. Sin embargo, la nueva clasificación publicada en 2014 suprimió esa división, por lo que ahora sólo existe un tipo de hipersomnia idiopática. Esta nueva entidad parece estar definida por oposición a la narcolepsia y las hipersomnias secundarias y comórbidas, y tal vez englobe varias enfermedades distintas. Este paso atrás en la definición de la hipersomnia idiopática condujo a mi segundo tutor, el profesor Michel Billiard (Montpellier, Francia), y a mí mismo a realizar un análisis de conglomerados de los síntomas sobresalientes de las personas aquejadas por hipersomnia idiopática con y sin sueño nocturno prolongado, hipersomnia idiopática, y narcolepsia con y sin cataplejía (diagnosticada según la clasificación de 2005). Del estudio en cuestión se desprende que la narcolepsia con cataplejía y la hipersomnia idiopática con sueño nocturno largo son dos entidades nosológicas independientes. En cambio, la hipersomnia idiopática sin sueño nocturno prolongado y la narcolepsia sin cataplejía destacan por la similitud de los síntomas, por lo que no sería descabellado pensar en que se trata de una misma entidad nosológica a menos que incorporen otros trastornos de etiopatogenia desconocida hasta la fecha.
En un estudio reciente, prestamos atención a la multitud de pesadillas que se sufren en el estado narcoléptico. Nuestra distinguida colega, la profesora Sońa Nevšímalová, ha mantenido una larga cooperación con el profesor Mignot por sus descubrimientos de biología molecular relacionados con la narcolepsia.
Nuestro centro cuenta en su haber con investigaciones destacadas sobre los aspectos genéticos del síndrome de las piernas inquietas (profesor David Kemlink), así como en el estudio del trastorno de la conducta en fase REM.
P. Ha publicado estudios sobre el diagnóstico y el tratamiento de las hipersomnias del sistema nervioso central (Ther Adv Neurol Disord, 2012). Es también uno de los autores de la Guía de la Federación Europea de Sociedades de Neurología para el tratamiento de la narcolepsia (publicada en inglés en Eur J Neurol 2006). ¿Podría comentar los aspectos terapéuticos actuales de las hipersomnias de etiología central?
R. En los últimos años, hemos presenciado la aparición de nuevas moléculas testadas para el tratamiento de la narcolepsia y de la somnolencia diurna (modafinilo, γ-hidroxibutirato/oxibato sódico, pitolisant), todas ellas fármacos muy beneficiosos para los afectados. Por otra parte, las autoridades sanitarias son cada vez más proclives a limitar el uso de los medicamentos si no disponen del mayor grado de certeza sobre su eficacia y su seguridad fundamentada en la medicina basada en la evidencia, así como a restringir el uso para indicaciones no autorizadas. Ello supone un problema para los fármacos que, comercializados desde hace tiempo, no se han probado con los nuevos requisitos. Tampoco existen ensayos clínicos de medicamentos modernos que se hayan diseñado para el tratamiento de trastornos minoritarios, como la hipersomnia idiopática. Y, por último, pero no menos importante, encontramos las trabas legales que obstaculizan la administración del tratamiento a los pacientes pediátricos. En muchos países, la República Checa entre ellos, hemos visto cómo de las carteras de medicamentos desaparecían fármacos contra la somnolencia, como las anfetaminas y la fenmetracina, y se limitaba su prescripción a causa del abuso (por personas que no son narcolépticas). En lo que concierne al metilfenidato, la Agencia Europea de Medicamentos ha excluido la narcolepsia de su lista de indicaciones, a pesar de que se administraba desde los años sesenta del siglo pasado y es seguro en niños. Entre los fármacos que se emplean de modo extraoficial, también se cuentan numerosos antidepresivos, con el propósito de controlar la cataplejía. Considero lamentable la restricción administrativa impuesta a la indicación de algunos fármacos por parte de las autoridades, las cuales, con el pretexto de la seguridad, han convertido la atención de los pacientes con narcolepsia e hipersomnia idiopática en una actividad casi al margen de la ley.
P. Hace poco ha coordinado un importante estudio sobre la narcolepsia y el embarazo en Europa (J Sleep Res 2013), el primero que aborda este aspecto relevante. ¿Podría resumir sus conclusiones? ¿Cree que los estudios prospectivos permitirán definir mejor el tratamiento más apto para la gestación a los especialistas?
R. Con la ayuda de mi estudiante de posgrado Eszter Maurovich-Horvat, elaboramos un cuestionario de investigación referente al embarazo y el parto con mujeres narcolépticas atendidas en centros del sueño de una docena de países europeos. De los resultados del estudio se deduce que la incidencia de crisis catapléjicas durante el parto no alcanza el 1% en las mujeres con narcolepsia y cataplejía. Cabe añadir que el porcentaje de cesárea en este tipo de mujeres, narcolépticas catapléjicas, supera el de la población general. Aunque no entramos a estudiar los motivos de tal circunstancia, supusimos que, en buena medida, obedece al temor que la cataplejía provoca en el obstetra. Un hecho relevante para la práctica fue el descubrimiento de que, después del parto, las madres narcolépticas precisan más apoyo familiar a causa de la somnolencia, que puede limitar los cuidados de la paciente. El estudio, en cambio, no puede pronunciarse acerca del efecto de la medicación, puesto que el número de participantes que refirió haber tomado medicación durante el embarazo fue mínimo.
P. Revisando sus numerosas publicaciones, hallamos especialmente interesante su trabajo titulado Narcolepsia: diferencias clínicas y relación con otros trastornos del sueño en diferentes edades (J Neurol 2012). ¿Podría explicarnos los principales aspectos del estudio? ¿Cree que la concurrencia de otros trastornos del sueño supone un reto para el tratamiento de la narcolepsia?
R. Nuestro centro lleva mucho tiempo estudiando aspectos relacionados con la edad de la manifestación clínica, y ésta constituye la primera parte del estudio. Los resultados iniciales sugieren que los niños con narcolepsia sin cataplejía pueden acabar sufriendo crisis catapléjicas posteriormente. Asimismo, también demuestra que la narcolepsia con cataplejía coincide más con otros trastornos del sueño, como la apnea, el síndrome de las piernas inquietas y el trastorno de conducta en la fase REM. A diferencia de lo que sucede en la población general, este último trastorno en el marco de la narcolepsia catapléjica está presente desde la infancia. Continuamos con esa línea de investigación y, en el Congreso de la Sociedad Europea del Sueño celebrado en Tallin, pudimos demostrar que las alucinaciones hipnagógicas y la parálisis del sueño pueden aparecer en el comienzo de la enfermedad y mantenerse toda la vida, siendo pocos los pacientes cuyos síntomas desaparecen. Ahora estamos estudiando este trastorno y sus enfermedades asociadas en nuestros pacientes, porque creemos que no sólo reviste interés la investigación del inicio de la enfermedad, sino también la evolución vital del estado de salud y la situación social del enfermo.
P. A usted le interesa la dinámica del sistema hipotalámico-hipofisario-adrenal, el metabolismo de la glucosa y el factor de necrosis tumoral α en la narcolepsia, como ha publicado recientemente (J Sleep Res 2014). ¿Cree que la carencia de hipocretina podría estar involucrada? ¿Conoce otros estudios que apunten en esa dirección?
R. Hemos estudiado esta cuestión conjuntamente con un grupo dirigido por el profesor Thomas Pollmächer de Alemania, con un dilatado interés en el campo de la fisiopatología de los trastornos del sueño. No descubrimos ningún trastorno que afecte a la regulación del metabolismo de la glucosa, extremo que ha sido corroborado por otro estudio reciente. Todo lo que hallamos fue una mínima desregulación de la producción de citocinas inflamatorias –a este respecto, otros cuatro estudios han aportado resultados, pero contradictorios–. A juzgar por nuestros hallazgos, el eje hipotalámico-hipofisario-adrenal no está alterado. Este estudio lo motivó la sospecha de que la hipocretina podría estar implicada en el control de los susodichos procesos, pero, al parecer, esa carencia no es significativa en tal aspecto.
P. También ha demostrado interés por el estudio del volumen de la amígdala en los pacientes narcolépticos mediante resonancia magnética. ¿Podría hablarnos de esos estudios?
R. La amígdala desempeña un papel central en la detección y el procesamiento de las señales emocionales, como la risa. Además, está conectada bidireccionalmente con el hipotálamo y es obvio que interviene en el desencadenamiento de las crisis catapléjicas. El primer estudio volumétrico de la amígdala emprendido por nosotros reveló que era más pequeña en los pacientes con narcolepsia y cataplejía que en los individuos control. Esto se atribuyó a un input reducido en la misma amígdala o a la pérdida de conexiones con el hipotálamo. Hemos retomado el tema y ahora estamos intentando verificar estos resultados iniciales con un método de adquisición de imágenes de resonancia magnética más preciso en grupos más numerosos de pacientes y controles.
P. Para acabar, usted es miembro activo de la EU-NN. ¿Podría resumir los logros de esta red en los últimos seis años y compartir con nosotros su opinión sobre lo que nos reserva el futuro?
R. La EU-NN es, sin duda, importante tanto desde el punto de vista de la investigación como de la situación sanitaria y social de los afectados por la somnolencia excesiva y, especialmente, de los pacientes narcolépticos. Varios centros europeos despuntan en la investigación de la narcolepsia, y la mayor periodicidad de los encuentros entre especialistas de esas y de otras instituciones ha ayudado últimamente a acelerar la cooperación europea, aunque parte de ella sea meramente bilateral. Es innegable que la EU-NN ha fomentado la investigación conjunta y ha creado una gran base de datos incipiente, que, sin duda, propiciará avances en el conocimiento de la enfermedad. La recopilación de información por parte de la EU-NN está creando las condiciones necesarias para mejorar la situación asistencial y social de los enfermos de narcolepsia, un trastorno poco conocido y escasamente percibido como enfermedad incapacitante.
Dra. Rosa Peraita Adrados
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