Dr. Francisco Javier Carod Artal
Director del Máster en Neurología Tropical y Enfermedades Infecciosas. Neurólogo y Jefe clínico del Departamento de Neurología en Raigmore Hospital, Inverness, Reino Unido.
P. Las epidemias de ébola y de zika vienen siendo objeto de atención. ¿Cree que el impacto mediático se corresponde con la gravedad de estas epidemias?
R. En los últimos 25 años se han sucedido diversas epidemias de enfermedades víricas en regiones tropicales. Algunas de ellas no tuvieron un efecto tan mediático, como es el caso de las epidemias de dengue que asolaron América del Sur hace un par de décadas.
Quizás, ahora, el impacto de las epidemias recientes de virus Ébola y virus Zika ha trascendido a la atención pública debido a la elevada mortalidad por virus Ébola y a los casos de microcefalia y síndrome de Guillain-Barré asociados con el virus Zika.Si analizamos las últimas epidemias de enfermedades víricas emergentes que han surgido en los últimos años, se observa que muchas de ellas han sido transmitidas por insectos vectores. Las infecciones por los virus del dengue, Nilo occidental y chikungunya alcanzaron proporciones epidémicas en diversas áreas del planeta y afectaron a cientos de miles de personas, aunque la repercusión mediática fue menor.
P. ¿Hasta qué punto puede afirmarse que la epidemia de ébola ya no representa peligro?
R. La epidemia parece estar controlada en la actualidad. Sin embargo, todavía existe el riesgo de aparición de nuevos casos de enfermedad por el virus Ébola. Existen una serie de factores potenciales que hipotéticamente podrían favorecer la presencia de brotes limitados a áreas geográficas endémicas. Entre ellos, destacan una nueva cadena de contagio perdida, la reintroducción del virus desde un reservorio animal desconocido, la importación desde un área donde exista una transmisión activa del virus o bien la reactivación del virus que ha persistido en un superviviente. La pasada epidemia por virus Ébola, que afectó a África occidental, es única, ya que representa el mayor brote epidémico causado por virus Ébola, con más de 28.600 casos y 11.000 óbitos. Sin embargo, mientras haya un solo caso sin diagnóstico, habrá riesgo de un nuevo brote. Por ejemplo, Sierra Leona comunicó el final de la transmisión de persona a persona en noviembre de 2015. A partir de entonces el país entró en una fase de vigilancia activa para detectar casos esporádicos. Dos meses después de haberse dado por finalizado el brote, se confirmó un nuevo caso de enfermedad por el virus Ébola en enero de 2016 en un paciente que falleció. En los días siguientes, uno de los familiares en riesgo, que estaba en vigilancia activa en cuarentena, desarrolló también los síntomas de la enfermedad. Afortunadamente, a inicios de febrero de 2016, este paciente fue dado de alta una vez que se confirmó, por segunda vez, que no había mostrado trazos de ARN del virus en una nueva muestra sanguínea. La situación en el resto de los países afectados del África subsahariana se resume en una frase: vigilancia activa para detectar lo más rápidamente posible cualquier caso nuevo de sospecha de enfermedad por el virus Ébola.
P. ¿Cómo es de probable un repunte de estas epidemias a partir de variantes?
R. La cuestión principal en el caso del virus Zika es entender por qué un virus que estaba autolimitado a áreas de África Central, se extendió a Asia y Polinesia y, posteriormente, saltó a América, causando un gran brote epidémico. Quizás, la mayor preocupación resida en el insecto vector. Aedes aegypti es el insecto vector del virus Zika, pero también lo es de los virus del dengue y chinkungunya. Este insecto es capaz de transmitir estos arbovirus en regiones suburbanas densamente pobladas y en la periferia de las grandes ciudades sudamericanas, asiáticas y de otras regiones tropicales y subtropicales. Este mosquito se ha adaptado a entornos humanos y deposita sus huevos incluso en recipientes de agua en el ámbito domestico. Sin embargo, los problemas de salubridad y deficiencia en el control de la población de mosquitos han favorecido que este vector se haya multiplicado. Por otro lado, los arbovirus que hemos comentado, zika, dengue y chikungunya, se han adaptado a un ciclo de trasmisión muy eficiente ser humano-mosquito-ser humano, que en áreas tropicales favorece la dispersión y la extensión del mismo.
Todavía no disponemos de datos suficientes para saber si pueden surgir nuevas variantes del zika más agresivas (el 80% de los infectados no presenta síntomas). Lo cierto es que los estudios filogenéticos realizados con el virus Zika muestran diversas variaciones en sus proteínas estructurales, pero desconocemos si ello implica una adaptación más eficiente del virus a un nuevo entorno, un neurotropismo mas acentuado, o incluso si estas variantes observadas tienen algún valor patogénico.
También son necesarios nuevos estudios para entender el origen del grado de neurovirulencia y potencial neuroinvasividad en el sistema nervioso central por parte del virus Zika.
En relación al virus del dengue, sabemos que el riesgo de padecer un dengue hemorrágico es mayor en aquellas personas que han padecido previamente una infección por virus dengue. Se desconoce si esto puede suceder también con el virus Zika. Igualmente, sabemos desde hace tiempo que la infección por el virus del dengue se asocia con diversos síndromes neurológicos inmunomediados como Guillain-Barré, mielitis transversa, encefalomielitis aguda diseminada y parálisis de nervios craneales. La experiencia con virus Zika data de tan solo 60 años y quizás se han infradiagnosticado las complicaciones neurológicas asociadas a la infección por zika.
P. Algunas opiniones publicadas en medios especializados reputados han defendido que estas epidemias deben considerarse un aviso para reforzar los mecanismos de prevención. ¿Está de acuerdo?
R. Las políticas de salud pública en países tropicales deberían enfocarse en la lucha contra los insectos vectores que transmiten los arbovirus y en mejorar los sistemas de detección, diagnóstico y tratamiento precoz de las complicaciones asociadas a las infecciones por los mismos. Sin embargo, existen numerosos determinantes sociales, socioeconómicos e incluso culturales que pueden limitar la eficacia de los programas de prevención, vigilancia epidemiológica e intervención. Pensemos, por ejemplo, en la dificultad para controlar la eliminación de detritus o el control de los neumáticos usados llenos de agua que se convierten en recipientes ideales donde los Aedes aegypti pueden depositar sus huevos. O, también, en las prácticas ancestrales del lavado de los difuntos en el África ecuatorial, que pone a las personas en riesgo de contagiarse por virus Ébola.Otros investigadores piensan que los factores climáticos podrían estar detrás de las sucesivas epidemias víricas transmitidas por insectos vectores. Sin embargo, no deberíamos olvidarnos de los reservorios desconocidos o potenciales. Muchos arbovirus se han adaptado a otros mamíferos. Tan solo hay que recordar el caso del virus de la encefalitis japonesa en los cerdos. De ahí, la importancia de los programas de vigilancia entomológica y de investigación en reservorios. En resumen, es necesario un refuerzo y un replanteamiento de los programas de prevención a nivel global, tanto en países en vías de desarrollo como en países desarrollados.
P. ¿Puede interpretarse que se han debilitado las barreras de contención o simplemente que son insuficientes?
R. Ambos hechos son ciertos. Pero creo que, además, existen numerosos factores políticos, económicos, sociales, climáticos, etc. que pueden influir, en un momento determinado, en la génesis de una epidemia en los trópicos. Las barreras de contención son limitadas por definición y no pueden impedir que los virus nuevos y las enfermedades infecciosas nuevas se expandan en esta aldea global, aunque, ciertamente, la voluntad política puede ayudar y favorecer los sistemas de contención.
P. ¿Cree que los gobiernos nacionales son poco sensibles a las orientaciones de la OMS? ¿Debería establecerse un gobierno global efectivo en materia de salud, al menos, en lo concerniente a las enfermedades transmisibles?
R. La OMS está trabajando activamente y en estrecha relación con los ministerios de salud de los países afectados. Brasil declaró el estado de emergencia de salud publica en 2015, tras haberse detectado un aumento de los casos de microcefalia superior a 20 veces la incidencia promedio de los años anteriores. En la actualidad, el país está desarrollando una autentica lucha contra el mosquito vector del zika. Colombia y Brasil, los Centros de Control de Enfermedades de Estados Unidos y la OMS/Organización panamericana de la Salud han elaborado diversos protocolos y guías de actuación para reconocer y tratar las principales complicaciones neurológicas asociadas al virus del Zika. Sin embargo, es cierto que existen cuestiones políticas de alto calado, como el impacto sobre los juegos olímpicos de Río en 2016 o el efecto sobre las mujeres embarazadas o susceptibles de embarazo que vivan en regiones donde existe una transmisión activa del virus. Debido al tamaño de la pandemia, está claro que debería establecerse un centro politicosanitario más efectivo con una gestión de carácter más ejecutivo. La OMS puede desempeñar un papel clave en la coordinación de la epidemia, la definición e identificación de los casos problema, el diseño de protocolos de intervención, diagnóstico y tratamiento y en el asesoramiento a nivel experto a los diferentes gobiernos y poblaciones locales.
P. La OMS le ha propuesto formar parte del comité que evalúa las complicaciones neurológicas del virus Zika. ¿Podría adelantarnos la misión de ese comité?
R. El 1 de febrero de 2016, la Organización Mundial de la Salud declaró el actual brote epidémico de virus Zika en América una Emergencia de Salud Pública de Interés Internacional. Desde el año 2007, 39 países han informado sobre la circulación del virus en su territorio. Dada la creciente incidencia del número de casos de microcefalia, síndrome de Guillain-Barré y otros síndromes neurológicos en el contexto de la actual epidemia de virus Zika, la OMS ha creado un comité de expertos de emergencia que va a evaluar y elaborar una guías sobre el diagnóstico y manejo de las complicaciones neurológicas asociadas a este virus. Se pretende realizar una serie de recomendaciones sobre el diagnóstico y tratamiento de la microcefalia, síndromes neurológicos inmunomediados y revisar, asimismo, los cuidados de las mujeres gestantes en el contexto de la infección por virus Zika.
P. ¿Podría resumir las pautas de alerta útiles para los neurólogos y los facultativos de atención primaria para posible infección con virus Ébola o virus Zika.
R. En la actualidad, se ha descrito un número creciente de casos de síndrome de Guillain-Barré tras sufrir la infección por el virus del Zika. Brasil, Colombia, Venezuela y Surinam, en el brote actual, y la Polinesia francesa, en el brote de 2007, han comunicado un aumento significativo de la incidencia de casos de síndrome de Guillain-Barré. Dado el creciente número de personas que pueden viajar o regresar de zonas endémicas donde existe una transmisión activa del virus, los neurólogos, médicos de atención primaria y médicos de urgencias deberían incluir en el diagnóstico etiológico del síndrome de Guillain-Barré la infección por virus Zika. Igualmente, los casos de microcefalia asociados al virus Zika obligan a elaborar serios y detallados protocolos de prevención y manejo en mujeres en edad fértil y en embarazadas.
En el caso del virus Ébola, se desconocen los efectos a largo plazo que el virus ha causado en los supervivientes. Sin embargo, la presencia de dolores osteoarticulares y musculoesqueléticos, fatiga y alteraciones oculares forman parte de un espectro clínico que se ha denominado síndrome post Ébola. La eliminación prolongada en semen del virus Ébola y el posible riesgo de transmisión en la fase de convalescencia necesita ser estudiada con más detalle. Por ello, una prioridad importante es conocer y tratar el síndrome post Ébola en los supervivientes.
P. ¿Considera que la formación de los médicos es suficiente para detectar y tratar estas patologías? ¿Propondría fórmulas de mejora?
R. Creo que la formación en los temas de salud global, medicina tropical y, en particular, en neurología tropical es actualmente deficitaria. Dado el impacto creciente de las nuevas enfermedades infecciosas emergentes, muchas de ellas con características epidémicas, creo que es necesario potenciar la formación en estos temas. Además, muchos de los virus emergentes pueden afectar al sistema nervioso central y se comportan como una fuente importante de discapacidad. Los programas de grado y posgrado deberían incluir temas de formación específica en salud global y en neurología tropical y conocimientos actualizados sobre las nuevas enfermedades infecciosas emergentes. Los másteres de especialización son una buena herramienta que permite adaptar y suplir estos problemas y deficiencias curriculares. Los sistemas de aprendizaje a distancia han demostrado ser muy útiles en este respecto y ofrecen la posibilidad de formar a personal sanitario interesado en estas áreas a distancia. La globalización, el acceso a internet y las nuevas herramientas de difusión del conocimiento disponibles nos deben servir para romper el aislamiento educativo y formativo, y estimular la formación de pre- y posgrado a nivel internacional en salud global y neurología tropical.
Prof. Juan Vicente Sánchez-Andrés
Director asociado de Revista de Neurología
Departamento médico, Viguera eds.
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